Nhấn mạnh
- Một thử nghiệm giao thoa toàn bệnh viện đã so sánh dung dịch Ringer có lactate với nước muối sinh lý cho truyền dịch tĩnh mạch thông thường.
- Kết quả chính là tổng hợp của tử vong hoặc tái nhập viện trong 90 ngày kể từ lần nhập viện đầu tiên.
- Không có sự khác biệt đáng kể về kết quả chính hoặc phụ giữa các loại dịch.
- Nghiên cứu này cho thấy không có ưu điểm lâm sàng vượt trội của dung dịch Ringer có lactate so với nước muối sinh lý đối với kết quả toàn bệnh viện.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Dịch truyền tĩnh mạch (IV) là yếu tố thiết yếu trong việc quản lý bệnh nhân nội trú trong nhiều tình huống lâm sàng, từ duy trì nước đến hồi sức trong sốc. Nước muối sinh lý (0,9% natri clorua) truyền thống đã được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới. Tuy nhiên, nó chứa nồng độ clorua cao hơn so với huyết tương, điều này đã gây ra lo ngại về tác động chuyển hóa và thận. Dung dịch Ringer có lactate, một chất dịch cân bằng với điện giải gần giống thành phần huyết tương, đã được đề xuất là một lựa chọn an toàn và sinh lý hơn. Các thử nghiệm lâm sàng nhỏ hơn và phân tích tổng hợp trước đây đã gợi ý về lợi ích thận và tử vong có thể có của dung dịch Ringer có lactate, nhưng kết quả vẫn chưa nhất quán và đủ để đưa ra khuyến nghị lâm sàng chắc chắn. Vì vậy, vẫn còn sự không chắc chắn lâm sàng về việc liệu việc sử dụng toàn bệnh viện dung dịch Ringer có lactate có mang lại kết quả tốt hơn so với nước muối sinh lý khi sử dụng thường xuyên cho truyền dịch tĩnh mạch hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm ngẫu nhiên phân cụm giao thoa này được thực hiện tại các bệnh viện ở Ontario, Canada. Nghiên cứu sử dụng thiết kế hai giai đoạn, hai chuỗi, mở nhãn. Các bệnh viện được chỉ định tiêm truyền dung dịch Ringer có lactate hoặc nước muối sinh lý làm dịch truyền tĩnh mạch mặc định toàn bệnh viện trong 12 tuần, sau đó là giai đoạn rửa trôi, tiếp theo là chuyển đổi sang dịch đối chứng trong 12 tuần tiếp theo. Thiết kế mở nhãn phản ánh thực hành bệnh viện thực tế mà không cần che giấu.
Kết quả chính là tổng hợp của tử vong hoặc tái nhập viện trong 90 ngày sau khi bệnh nhân nhập viện lần đầu tiên trong mỗi giai đoạn can thiệp. Kết quả phụ bao gồm các thành phần riêng lẻ của kết quả chính, thời gian nằm viện, khởi đầu lọc máu trong 90 ngày, thăm phòng cấp cứu trong 90 ngày và tình trạng xuất viện (đặc biệt là xuất viện đến các cơ sở khác ngoài nhà). Dữ liệu kết quả được thu thập từ các cơ sở dữ liệu quản lý y tế toàn diện.
Phương pháp phân tích chính được thực hiện ở mức bệnh viện, với ước lượng hiệu ứng đại diện cho sự khác biệt trung bình về kết quả giữa các giai đoạn dung dịch Ringer có lactate và nước muối sinh lý tại các bệnh viện tham gia.
Các phát hiện chính
Bảy bệnh viện đã hoàn thành cả hai giai đoạn 12 tuần của thử nghiệm trước khi đại dịch COVID-19 làm gián đoạn thời gian nghiên cứu. Dữ liệu được phân tích bao gồm 43.626 bệnh nhân đủ điều kiện.
Tỷ lệ trung bình của kết quả tổng hợp chính (tử vong hoặc tái nhập viện trong 90 ngày) là 20,3% (±3,5%) trong giai đoạn dung dịch Ringer có lactate và 21,4% (±3,3%) trong giai đoạn nước muối sinh lý. Sự khác biệt điều chỉnh là -0,53 điểm phần trăm với khoảng tin cậy 95% từ -1,85 đến 0,79 điểm phần trăm (P=0,35), cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể.
Các kết quả phụ, bao gồm tử vong đơn lẻ, tái nhập viện đơn lẻ, thời gian nằm viện, khởi đầu lọc máu mới, thăm phòng cấp cứu và xuất viện đến chăm sóc cơ sở, không có sự khác biệt đáng kể giữa các chế độ dịch.
Quan trọng là, không có sự cố nghiêm trọng nào do bất kỳ loại dịch nào được báo cáo trong suốt thử nghiệm.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm giao thoa thực tế, cấp bệnh viện này cung cấp bằng chứng vững chắc rằng chính sách toàn bệnh viện ưu tiên dung dịch Ringer có lactate so với nước muối sinh lý cho truyền dịch tĩnh mạch thông thường không giảm tỷ lệ tử vong trong 90 ngày hoặc tái nhập viện. Thiết kế thử nghiệm ngẫu nhiên phân cụm giao thoa tăng cường khả năng tổng quát hóa trên nhiều môi trường bệnh viện và quần thể bệnh nhân khác nhau.
Tuy nhiên, cần xem xét một số hạn chế. Thiết kế mở nhãn có thể giới thiệu các thiên lệch liên quan đến việc ghi chép lựa chọn dịch hoặc thực hành lâm sàng, mặc dù việc đánh giá điểm cuối sử dụng hồ sơ quản lý y tế giảm thiểu rủi ro này. Các giai đoạn can thiệp ngắn 12 tuần có thể giới hạn việc quan sát các tác động dài hạn. Sự gián đoạn của thử nghiệm do đại dịch COVID-19 đã hạn chế việc đăng ký chỉ còn bảy bệnh viện, điều này có thể ảnh hưởng đến sức mạnh thống kê mặc dù có mẫu bệnh nhân lớn.
Các thử nghiệm lâm sàng nhỏ hơn trước đây đã đưa ra giả thuyết về bảo vệ thận và lợi ích sống sót với các chất dịch cân bằng, nhưng kết quả không có ý nghĩa của nghiên cứu này cho thấy bất kỳ lợi thế nào có thể tinh vi hoặc cụ thể ngữ cảnh thay vì rõ ràng trên quy mô toàn bệnh viện. Các bác sĩ nên tiếp tục cân nhắc việc lựa chọn dịch dựa trên các yếu tố cụ thể của bệnh nhân và chỉ định lâm sàng.
Kết luận
Tóm lại, việc sử dụng thường xuyên dung dịch Ringer có lactate thay vì nước muối sinh lý toàn bệnh viện không mang lại cải thiện đáng kể về tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện trong 90 ngày sau khi nhập viện. Bằng chứng này cung cấp một tài liệu tham khảo quý giá cho các bệnh viện đang cân nhắc danh mục dịch và khẳng định rằng cả hai loại dịch đều hoạt động tương tự trong thực hành rộng rãi cho truyền dịch tĩnh mạch. Nghiên cứu tiếp theo có thể khám phá các nhóm bệnh nhân cụ thể hoặc tình huống lâm sàng nơi các chất dịch cân bằng có thể mang lại lợi ích có mục tiêu.
Tài liệu tham khảo
1. Semler MW, et al. A Crossover Trial of Hospital-Wide Lactated Ringer’s Solution versus Normal Saline. N Engl J Med. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2416761
2. Self WH, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829-839. doi:10.1056/NEJMoa1711584
3. Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(16):1701–1710. doi:10.1001/jama.2015.12372