Nền tảng
Bệnh nhân suy thận nặng cần chạy thận chịu gánh nặng bệnh tim mạch rất cao. Nhóm bệnh nhân này đại diện cho một phần lâm sàng thách thức để quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch do sự thay đổi về sinh lý và mức độ dễ bị tổn thương cao. Các chất đối kháng thụ thể khoáng chất (MRAs), chủ yếu là các chất steroid như spironolactone và eplerenone, đã chứng minh được lợi ích trong việc giảm các sự kiện tim mạch và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và bệnh thận mạn tính nhẹ đến trung bình (CKD). Tuy nhiên, độ an toàn và hiệu quả của MRAs ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) đang chạy thận duy trì vẫn chưa rõ ràng, vì những bệnh nhân này thường bị loại trừ khỏi các thử nghiệm tim mạch quan trọng trước đây. Hiểu rõ tiềm năng điều trị và rủi ro của MRAs trong nhóm này là rất quan trọng, do mức độ cao của bệnh lý do aldosterone gây ra, nhưng vẫn còn lo ngại về các tác dụng phụ như tăng kali máu và hạ huyết áp.
Thiết kế nghiên cứu
Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp được tham chiếu đã đánh giá toàn diện các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát (RCTs) so sánh MRAs steroid với giả dược hoặc chăm sóc tiêu chuẩn ở người lớn từ 18 tuổi trở lên đang chạy thận duy trì. Tìm kiếm tài liệu bao gồm các cơ sở dữ liệu như MEDLINE, Embase, Cochrane Central, và CINAHL, từ khi bắt đầu cho đến ngày 18 tháng 3 năm 2025. Các thử nghiệm được đưa vào phải báo cáo các điểm kết thúc lâm sàng liên quan: tử vong tim mạch, nhập viện do suy tim, tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện do mọi nguyên nhân, tăng kali máu, phì đại vú hoặc đau ngực, và hạ huyết áp. Chất lượng của các nghiên cứu được đưa vào đã được đánh giá kỹ lưỡng bằng công cụ đánh giá nguy cơ thiên lệch của Cochrane, cho phép phân tích phân tầng. Kết quả chính là tử vong tim mạch, được đánh giá thông qua mô hình phân tích tổng hợp ngẫu nhiên hiệu ứng thực nghiệm Bayes. Đăng ký nghiên cứu trên PROSPERO (CRD420251008119) đảm bảo minh bạch phương pháp.
Kết quả chính
Mười chín thử nghiệm bao gồm 4675 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí đưa vào, tất cả đều đánh giá MRAs steroid. Khi phân tầng theo chất lượng nghiên cứu, bốn thử nghiệm có nguy cơ thiên lệch thấp bao gồm 3562 người tham gia. Trong số này, tỷ lệ tử vong tim mạch xảy ra tương tự giữa nhóm MRA và nhóm đối chứng—264 trong 1785 bệnh nhân dùng MRA so với 276 trong 1777 đối chứng. Tỷ lệ nguy cơ chung là 0.98 (KTC 95%, 0.80 đến 1.20) với không có dị质性 (I2=0%)，表明对心血管死亡率没有统计学上的显著影响。这相当于每1000名患者每年减少1例心血管死亡（95% CI 14例减少至11例增加），这是一个临床上可以忽略不计的结果。
在安全性方面，围绕高钾血症——已知的盐皮质激素受体阻断的后果——进行了评估。尽管这一不良事件在研究中有所报告，但其发生率并没有显著或一致地增加到足以抵消潜在益处的程度，表明在控制环境中具有可管理的安全性。其他副作用如乳房发育或低血压报告不一，但并未暗示主要的安全问题。
值得注意的是，关于透析患者的亚组证据（例如按透析方式或合并症区分）不足以得出明确结论。此外，关于新一代非甾体类MRAs的数据不可用，这些药物可能在该人群中提供更好的安全性和有效性。
专家评论
这项荟萃分析解决了透析患者心血管风险管理中的关键证据空白。虽然MRAs在CKD和心力衰竭的早期阶段减少心血管事件，但这些发现强调了这种益处在依赖透析的人群中并不明显，可能是由于不同的疾病机制或药物反应的改变。效果大小最小且证据确定性中等，目前不支持在透析患者中常规使用MRAs来预防心血管死亡。安全性令人放心，但需要仔细监测，特别是高钾血症。
局限性包括试验设计和持续时间的变异性，以及缺乏超出死亡率的以患者为中心的结果的有力数据。排除非甾体类MRAs仍然是一个重要的知识空白，强调需要前瞻性试验来评估这些新型药物，它们可能更适合这个高风险群体。
从机制角度来看，醛固酮介导的病理生理学在既定肾功能衰竭中对心血管事件的贡献可能不太显著，或者其阻断不足以改变结果。这种生物学推理支持临床发现，并建议可能需要采取不同的治疗方法。
结论
甾体类盐皮质激素受体拮抗剂在需要维持性透析的患者中并没有带来有意义的心血管死亡率降低。在受监控条件下总体上是安全的，但目前高质量的证据并不支持在该人群中常规使用MRAs来降低心血管风险。未来的研究应集中于识别最有可能受益的患者亚组，并评估非甾体类MRAs的有效性和安全性。试验设计必须现实地考虑到适度的治疗效果，并整合疾病的机制理解。
资金和试验注册
本综述未声明任何资金。系统综述方案已在PROSPERO注册，编号为CRD420251008119。
参考文献
Pyne L, Rossignol P, Giles C, Junek M, Mark PB, Gallagher M, de Zoysa JR, Devereaux PJ, Walsh M. 甾体类盐皮质激素受体拮抗剂在需要透析的肾功能衰竭患者中的安全性和有效性：随机对照试验的系统综述和荟萃分析。Lancet. 2025年8月23日；406(10505):811-820. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01153-5. Epub 2025年8月18日。PMID: 40840478。