Những điểm nổi bật
- Một phân tích tổng hợp quy mô lớn của 35 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) đã phát hiện rằng các can thiệp tâm lý và tâm lý-xã hội hiện tại không làm giảm đáng kể việc sử dụng chất trong bệnh nhân schizophrenia.
- Nghiên cứu báo cáo một hiệu ứng rất nhỏ đối với việc giảm tổng thể các triệu chứng (SMD -0.11), chủ yếu do các thử nghiệm tập trung vào nicotine thay vì các chất khác.
- Trong khi các can thiệp cho rượu, cần sa và kích thích tố không có hiệu quả, các biện pháp điều trị cụ thể cho nicotine đã cho thấy một lợi ích nhỏ nhưng đo lường được.
- Các kết quả này làm nổi bật một khoảng cách điều trị quan trọng đối với khoảng 41.7% cá nhân mắc schizophrenia phải đối mặt với rối loạn sử dụng chất đồng mắc (SUD).
Bài toán Song chẩn: Tần suất và Độ phức tạp Lâm sàng
Giao thoa giữa schizophrenia và rối loạn sử dụng chất (SUD)—thường được gọi là song chẩn—đại diện cho một trong những thách thức lớn nhất trong tâm thần học đương đại. Dịch tễ học cho thấy gần 42% cá nhân được chẩn đoán schizophrenia sẽ trải qua một rối loạn sử dụng chất đồng mắc trong suốt cuộc đời. Dân số này có kết quả lâm sàng kém hơn đáng kể, bao gồm tỷ lệ tái phát cao hơn, tần suất nhập viện tăng, rủi ro bạo lực hoặc tự hại cao hơn, và gánh nặng kinh tế lớn hơn đối với hệ thống y tế toàn cầu.
Bất chấp tần suất cao và mức độ nghiêm trọng lâm sàng, nhóm bệnh nhân này thường bị loại bỏ trong nghiên cứu lâm sàng. Nhiều thử nghiệm tiêu biểu cho schizophrenia loại trừ bệnh nhân có sử dụng chất hoạt động, trong khi các thử nghiệm nghiện loại trừ những người có rối loạn tâm thần chính. Sự loại bỏ hệ thống này đã để lại cho các bác sĩ lâm sàng thiếu hướng dẫn dựa trên bằng chứng mạnh mẽ để quản lý các trường hợp phức tạp này. Bài đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây được công bố trên JAMA Psychiatry bởi Salahuddin et al. nhằm giải quyết khoảng trống này bằng cách đánh giá nghiêm ngặt hiệu quả của các can thiệp mà chúng ta đang sử dụng.
Sự Khắt khe Phương pháp: Kiểm tra Phân tích Tổng hợp
Các nhà nghiên cứu đã tiến hành một bài đánh giá hệ thống cẩn thận và phân tích tổng hợp ngẫu nhiên hiệu ứng, tìm kiếm đăng ký của Nhóm Schizophrenia Cochrane đến đầu năm 2025. Việc lựa chọn nghiên cứu rất nghiêm ngặt, tập trung hoàn toàn vào các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh các can thiệp tâm lý hoặc tâm lý-xã hội với chăm sóc tiêu chuẩn hoặc điều kiện kiểm soát ở người lớn mắc schizophrenia và SUD đồng mắc.
Phân tích bao gồm 35 RCT với 4,136 người tham gia. Hồ sơ nhân khẩu học của người tham gia—tuổi trung bình 37.2 tuổi và nhóm nam giới chiếm đa số (74.6%)—phản ánh sự trình bày lâm sàng điển hình của dân số song chẩn này. Các kết quả chính được điều tra bao gồm việc giảm tổng thể các triệu chứng tâm thần và việc giảm sử dụng chất, cả hai đều được đo bằng các thang đo lâm sàng đã được xác nhận tại thời điểm sau điều trị. Các nhà nghiên cứu cũng đánh giá chất lượng bằng chứng sử dụng phương pháp Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), cung cấp cái nhìn minh bạch về độ tin cậy của dữ liệu hiện tại.
Phân tích Kết quả: Thực tế về Hiệu quả Lâm sàng Hạn chế
Các kết quả của phân tích tổng hợp là một lời cảnh tỉnh cho các chuyên gia lâm sàng dựa vào các phương pháp tâm lý-xã hội truyền thống. Về mặt giảm tổng thể các triệu chứng, kết quả tổng hợp cho thấy một hiệu ứng trung bình chuẩn hóa (SMD) -0.11 (95% CI, -0.27 đến 0.05). Mặc dù hướng của hiệu ứng có lợi cho nhóm can thiệp, nhưng hiệu ứng này quá nhỏ và không đạt ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, các nhà nghiên cứu ghi nhận độ tin cậy thấp trong ước tính này, cho thấy các nghiên cứu tương lai có thể dễ dàng thay đổi kết quả này.
Khi xem xét việc giảm sử dụng chất—mục tiêu chính của các can thiệp này—kết quả còn đáng lo ngại hơn. Phân tích tổng hợp cho thấy một SMD -0.01 (95% CI, -0.21 đến 0.18) trên 8 thử nghiệm, chỉ ra thực sự không có sự khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm kiểm soát. Kết quả này được hỗ trợ bởi độ tin cậy trung bình, cho thấy việc thiếu hiệu quả là một quan sát mạnh mẽ trong văn献.
尼古丁例外：一线希望？
数据中唯一显示出效果的领域是尼古丁使用。当研究人员隔离了专注于尼古丁的研究时，他们观察到心理社会干预对尼古丁成瘾有小但具有统计学意义的效果。这表明，尼古丁成瘾在精神分裂症中的机制可能更容易通过行为改变来解决，或者专门用于戒烟的特定协议比非法药物或酒精更成熟和有针对性。
然而，这一成功也突显了其他领域的失败。与精神分裂症相关的独特认知缺陷——如执行功能障碍、奖励处理障碍和社会认知障碍——可能会使标准的动机访谈或认知行为疗法（CBT）效果不佳。如果一种干预不能考虑精神病和成瘾的神经生物学基础，那么它在两种情况协同作用时不太可能成功。
临床解读和专家评论
这些干预措施的有限效果表明，“分隔式”治疗方式——精神分裂症由一个团队治疗，SUD由另一个团队治疗——从根本上是有缺陷的。即使是“整合”的心理社会项目也可能不足以克服成瘾的生物学驱动因素和精神分裂症的认知障碍。
该领域的专家提出了几个导致这些结果不佳的原因。首先，许多试验中的干预强度和持续时间可能不足以应对慢性严重精神疾病的人群。其次，许多心理社会干预措施是从一般人群模型改编而来的，没有特别针对“自我用药”假说，即患者使用物质来缓解精神分裂症的令人痛苦的阳性或阴性症状或抗精神病药物的副作用。
此外，这一人群中常见的高脱落率和低依从性进一步稀释了这些疗法的可测量影响。正如元分析所示，这些干预措施的“可接受性”和“耐受性”仍然是问题，因为患者在疾病的活动阶段往往难以参与复杂的认知任务。
弥合研究与实践的差距
这项研究的结果发出了开发更强大、专业治疗策略的明确呼吁。迫切需要：
- 基于生物学的心理社会治疗： 特别针对精神分裂症的神经认知缺陷的干预措施，或许可以结合认知康复与物质使用咨询。
- 药物协同作用： 探索如何更好地将心理社会干预与药物（如氯氮平，已显示在减少精神分裂症患者的物质使用方面有一定证据）或长效注射剂结合，以确保稳定性。
- 数字和生态干预： 利用移动健康（mHealth）工具在患者的自然环境中提供实时支持，而不是仅仅依赖每周的诊所访问。
结论：综合护理的新视野
Salahuddin及其同事的系统评价和元分析为精神病学界提供了必要的现实检查，尽管令人失望。目前针对精神分裂症和共病SUD个体的心理社会干预在减少物质使用方面基本上无效，仅对症状管理提供微小的好处。
虽然尼古丁戒断的成功为专业护理提供了一个模板，但在其他物质类别中的广泛失败凸显了双诊断患者的复杂性。展望未来，重点必须从适应一般疗法转向创建全新的干预措施，以解决精神分裂症的独特神经生物学和心理社会现实。直到这些策略得到开发和验证，这一脆弱人群将继续承受不成比例的疾病和残疾负担。
参考文献
1. Salahuddin NH, Herlitzius E, Schütz A, et al. Psychological and Psychosocial Interventions for People With Schizophrenia and Co-Occurring Substance Use Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. 2026 Feb 4. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2025.4390.
2. Hunt GE, Siegfried N, Morley K, et al. Psychosocial interventions for people with both, severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev. 2019;10(10):CD001088.
3. Volkow ND. The reality of comorbidity: Depression and drug addiction. Lancet Psychiatry. 2020;7(3):232-233.