Những Điểm Nổi Bật
– Chương trình tiền phẫu thuật cá nhân hóa, được hướng dẫn từ xa, đã tạo ra những cải thiện có thể đo lường về hiệu suất thể chất và chức năng nhận thức trước phẫu thuật chính xác và liên quan đến ít biến chứng trung bình đến nặng sau phẫu thuật hơn so với chương trình tiêu chuẩn trên giấy.
– Xét nghiệm xitometri khối lượng cao đã tiết lộ sự giảm nhẹ đặc biệt của tín hiệu viêm nội bào theo loại tế bào sau khi thực hiện chương trình tiền phẫu thuật cá nhân hóa (AUROC 0.88), những thay đổi này không xuất hiện trong chương trình tiền phẫu thuật tiêu chuẩn (AUROC 0.63).
– Những thay đổi miễn dịch bao gồm giảm tín hiệu phosphorylated protein kinase R-like endoplasmic reticulum kinase 1/2 trong monocyt cổ điển và tế bào ức chế miễn dịch do tủy (MDSCs) sau kích thích IL-2/4/6 và giảm tín hiệu phosphorylated CREB trong tế bào Th1—những con đường có thể liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật và suy giảm thần kinh nhận thức.
Nền Tảng
Tiền phẫu thuật—các can thiệp có cấu trúc được thực hiện trong khoảng thời gian trước phẫu thuật chính xác để cải thiện khả năng thể chất, dinh dưỡng và tâm lý—đang ngày càng được tích hợp vào các quy trình chăm sóc tiền và hậu phẫu. Các nhà ủng hộ cho rằng việc tăng cường dự trữ sinh lý sẽ giảm biến chứng sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian phục hồi và cải thiện kết quả chức năng. Tuy nhiên, bằng chứng vẫn còn đa dạng và việc triển khai khác nhau, với nhiều thử nghiệm khác nhau về nội dung, cường độ và thời điểm can thiệp. Một khoảng cách quan trọng là liên kết cải thiện lâm sàng với các cơ chế sinh học tiềm ẩn: liệu tiền phẫu thuật chỉ đơn giản cải thiện khả năng chức năng hay có ý nghĩa điều chỉnh sinh học tiền và hậu phẫu, bao gồm đáp ứng miễn dịch, góp phần vào rủi ro phẫu thuật?
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên do Cambriel và cộng sự (JAMA Surg. 2025) giải quyết khoảng cách này bằng cách so sánh một chương trình tiền phẫu thuật đa mô đun cá nhân hóa, được hướng dẫn từ xa, với một chương trình tiêu chuẩn trên giấy và áp dụng xét nghiệm xitometri khối lượng 47-plex để xác định các thay đổi tín hiệu miễn dịch trước phẫu thuật.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên, đơn trung tâm, đơn mù này đã tuyển chọn 58 bệnh nhân trưởng thành tiến hành phẫu thuật chính xác từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 9 năm 2022. Phân ngẫu nhiên theo khối đã phân bổ người tham gia vào nhóm tiền phẫu thuật cá nhân hóa (n = 28) hoặc chương trình tiêu chuẩn trên giấy (n = 30). Các trường hợp ngoại lệ chính là chống chỉ định tập luyện, điểm ASA ≥4, chăm sóc giảm nhẹ hoặc thời gian giữa sàng lọc và phẫu thuật ít hơn 14 ngày. Năm mươi bốn bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu (27 người mỗi nhóm).
Can Thiệp
– Tiền phẫu thuật cá nhân hóa: hai buổi huấn luyện trực tuyến một đối một hàng tuần được tùy chỉnh theo tiến trình qua bốn lĩnh vực—hoạt động thể chất, dinh dưỡng, đào tạo nhận thức và tâm thức.
– Tiền phẫu thuật tiêu chuẩn: tài liệu trên giấy bao phủ cùng các lĩnh vực nhưng không có huấn luyện cá nhân.
Kết quả lâm sàng chính bao gồm kiểm tra nhận thức và hiệu suất thể chất (squat tường, đi lên và xuống, và bài kiểm tra đi bộ 6 phút [6MWT]). Kết quả miễn dịch chính bao gồm tần suất của các quần thể tế bào miễn dịch bẩm sinh và thích ứng chính và phản ứng tín hiệu nội bào được đánh giá bằng bảng xitometri khối lượng 47-plex, bao gồm các kết quả tín hiệu kích thích.
Các điểm cuối được phân tích với mục tiêu xác định xem tiền phẫu thuật cá nhân hóa có tạo ra sự điều chỉnh miễn dịch riêng biệt và cải thiện kết quả tiền và hậu phẫu so với phương pháp tiêu chuẩn hay không. Phân tích dữ liệu diễn ra từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 5 năm 2025.
Những Phát Hiện Chính
Kết Quả Lâm Sàng
– Hoàn Thành: 54/58 bệnh nhân hoàn thành giao thức (27 người mỗi nhóm).
– Hiệu Suất Thể Chất: Nhóm cá nhân hóa đã cho thấy cải thiện đáng kể về 6MWT: trung vị (IQR) tăng từ 496 (340–619) lên 546 (350–728) mét sau tiền phẫu thuật (P = .03). Các biện pháp thể chất khác và đánh giá nhận thức cũng cải thiện trong nhóm cá nhân hóa, trong khi nhóm tiêu chuẩn chỉ có cải thiện lâm sàng vừa phải.
– Biến Chứng Sau Phẫu Thuật: Nhóm tiền phẫu thuật cá nhân hóa gặp ít biến chứng trung bình đến nặng sau phẫu thuật (Clavien-Dindo grade >1) hơn: 4 vụ so với 11 vụ trong nhóm tiêu chuẩn (P = .04). Báo cáo không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện trong bản tóm tắt cung cấp; tín hiệu chính là gánh nặng biến chứng thấp hơn trong nhóm cá nhân hóa.
Kết Quả Miễn Dịch
– Mô Hình Đa Chiều: Các mô hình đa biến đã phân biệt trạng thái miễn dịch trước và sau tiền phẫu thuật cá nhân hóa với AUROC là 0.88 (95% CI, 0.79–0.97; P < .001) sử dụng xác thực chéo loại một, chỉ ra sự chuyển dịch mạnh mẽ và có thể lặp lại trong hệ thống miễn dịch tuần hoàn. Ngược lại, các mẫu từ nhóm tiền phẫu thuật tiêu chuẩn không cho thấy sự thay đổi miễn dịch đáng kể từ trước sang sau (AUROC 0.63; 95% CI, 0.48–0.78; P = .12).
– Sự Thay Đổi Tín Hiệu Cụ Thể Theo Loại Tế Bào: Tiền phẫu thuật cá nhân hóa liên quan đến sự giảm nhẹ phản ứng tín hiệu nội bào trong các loại tế bào cụ thể sau kích thích cytokine ngoại sinh. Các phát hiện đáng chú ý bao gồm giảm tín hiệu phosphorylated protein kinase R-like endoplasmic reticulum kinase 1/2 trong monocyt cổ điển và tế bào ức chế miễn dịch do tủy (MDSCs) sau kích thích IL-2, IL-4 và IL-6, và giảm tín hiệu phosphorylated cyclic adenosine monophosphate response-element binding protein (pCREB) trong tế bào Th1. Các con đường này được cho là liên quan đến hoạt hóa viêm, phản ứng monocyt/macrophage và chương trình chuyển gen tế bào trợ giúp T.
Giải Thích Tín Hiệu Miễn Dịch
– Sự giảm nhẹ được quan sát cho thấy mức độ phosphorylation do kích thích gây ra trong các trục tín hiệu được chọn giảm, gợi ý về một điểm đặt phản ứng viêm thấp hơn. Trong bối cảnh tiền và hậu phẫu, sự hoạt hóa miễn dịch bẩm sinh quá mức đã được liên kết với các biến chứng như nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật và loạn trí sau phẫu thuật; ngược lại, miễn dịch quá ức chế cũng tăng nguy cơ nhiễm trùng. Các tác giả giải thích sự điều chỉnh được quan sát là di chuyển về hướng đáp ứng miễn dịch được kiểm soát hơn có thể bảo vệ.
– Tính chất cụ thể của các thay đổi—monocyt cổ điển và MDSCs so với tế bào Th1—tăng cường tính hợp lý sinh học. Monocyt và MDSCs đóng vai trò trung tâm trong phản ứng viêm sớm và điều hòa miễn dịch, trong khi tín hiệu Th1 ảnh hưởng đến các phản ứng độc tế bào thích ứng và các con đường viêm thần kinh.
Độ Mạnh và Độ Chính Xác Thống Kê
– Nghiên cứu sử dụng các kết quả đọc protein đơn tế bào đa chiều với mô hình đa biến và xác thực chéo để giảm thiểu rủi ro quá khớp. AUROC mạnh mẽ cho nhóm cá nhân hóa cho thấy một tín hiệu miễn dịch đồng nhất đi kèm với các cải thiện lâm sàng.
– Thiết kế ngẫu nhiên tăng cường suy luận nhân quả rằng huấn luyện cá nhân hóa, thay vì chỉ tiếp xúc với tài liệu giáo dục, đã thúc đẩy các sự khác biệt được quan sát.
Bình Luận Chuyên Gia và Cơ Chế
Tính Hợp Lý Cơ Chế
– Tập luyện, dinh dưỡng, ngủ/đào tạo nhận thức và giảm căng thẳng được biết là ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch. Tập luyện có thể giảm viêm toàn thân, thay đổi kiểu hình monocyt và cải thiện chức năng tế bào T. Tối ưu hóa dinh dưỡng có thể phục hồi khả năng miễn dịch phụ thuộc vi chất. Can thiệp tâm lý ảnh hưởng đến tín hiệu thần kinh miễn dịch và hoạt động trục hạ đồi—tuyến yên—tuyến thượng thận, điều này điều chỉnh các phản ứng cytokine. Tiếp cận đa mô đun cá nhân hóa của thử nghiệm có thể đã kết hợp các hiệu ứng này để chuyển dịch tín hiệu miễn dịch hướng tới một hồ sơ ít viêm hơn.
– Sự giảm cụ thể trong tín hiệu PERK/ERK-type (như báo cáo) và pCREB trong tế bào Th1 ánh xạ lên các con đường liên quan đến phản ứng stress tế bào, tín hiệu cytokine và điều chỉnh chuyển gen liên quan đến khả năng dễ bị nhiễm trùng và viêm thần kinh. Mặc dù nghiên cứu báo cáo các thay đổi ở mức phosphorylation, các hậu quả chức năng sau đó (ví dụ, thay đổi tiết cytokine, chức năng ăn nuốt hoặc trình bày kháng nguyên) cần được xác minh thêm.
Hạn Chế và Khả Năng Tích Hợp
– Kích thước mẫu và thiết kế đơn trung tâm: Với 58 người được ngẫu nhiên và 54 người hoàn thành, nghiên cứu tương đối nhỏ và từ một trung tâm học thuật. Các phát hiện mang tính giả thuyết và cần được tái tạo trong các nhóm lớn, đa trung tâm.
– Đối tượng tham gia và cường độ can thiệp: Bệnh nhân có điểm ASA ≥4 và những người có thời gian chờ phẫu thuật rất ngắn bị loại trừ; lợi ích ở bệnh nhân yếu hơn hoặc có thời gian hạn chế vẫn chưa rõ ràng. Chương trình cá nhân hóa sử dụng huấn luyện từ xa hai lần một tuần, một cách tiếp cận tốn nhiều nguồn lực có thể khó mở rộng mà không có mô hình cơ sở hạ tầng và hoàn trả.
– Giải Thích Thay Đổi Miễn Dịch: Xitometri khối lượng cung cấp thông tin tương quan phong phú về tín hiệu nội bào nhưng không tự nó chứng minh mối liên kết nhân quả giữa sự điều chỉnh cụ thể của con đường và kết quả lâm sàng. Sự giảm nhẹ được báo cáo có thể phản ánh sự điều chỉnh miễn dịch có lợi hoặc, trái lại, một trạng thái ít đáp ứng tạm thời; bối cảnh lâm sàng và các bài kiểm tra chức năng bổ sung là cần thiết.
– Kết Quả Đo Lường: Mặc dù tỷ lệ biến chứng thuận lợi cho tiền phẫu thuật cá nhân hóa, thử nghiệm không đủ sức mạnh để đo các kết quả cứng như tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ nhiễm trùng, và số lượng sự kiện tuyệt đối là nhỏ.
Sự Ảnh Hưởng Lâm Sàng và Các Bước Tiếp Theo
– Tiềm Năng Chuyển Đổi: Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng khái niệm rằng tiền phẫu thuật cá nhân hóa có thể mang lại những thay đổi sinh học có thể đo lường về đáp ứng miễn dịch trước phẫu thuật cùng với các lợi ích chức năng. Đối với các bác sĩ, nghiên cứu này hỗ trợ đầu tư vào các chương trình tiền phẫu thuật được tùy chỉnh—đặc biệt là khi huấn luyện từ xa có thể thực hiện—để có thể giảm gánh nặng biến chứng.
– Tiền Phẫu Thuật Dựa Trên Chỉ Số Sinh Học: Việc chứng minh rằng hệ thống miễn dịch tuần hoàn có thể được giám sát và phân biệt các người đáp ứng gợi ý về một tương lai mà giám sát sinh học có thể hướng dẫn cá nhân hóa (ví dụ, tăng cường can thiệp ở những bệnh nhân không có phản ứng miễn dịch) hoặc phân loại rủi ro tiền và hậu phẫu.
– Nghiên Cứu Trọng Điểm Trong Tương Lai: Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, đa trung tâm có sức mạnh cho các kết quả lâm sàng (nhiễm trùng, loạn trí, nhập viện lại, thời gian nằm viện, hiệu quả chi phí) là cần thiết. Các nghiên cứu cơ chế nên ghép các kết quả tín hiệu với các bài kiểm tra miễn dịch chức năng và các kết quả ở cấp độ mô. Công việc khoa học thực hiện sẽ cần thiết để xác định các mô hình huấn luyện có thể mở rộng và các con đường hoàn trả.
Kết Luận
Cambriel et al. cung cấp dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên thuyết phục rằng tiền phẫu thuật đa mô đun cá nhân hóa, được hướng dẫn từ xa, có thể cải thiện các chỉ số sinh lý và nhận thức trước phẫu thuật, tạo ra sự giảm nhẹ có thể lặp lại của tín hiệu viêm nội bào theo loại tế bào trong hệ thống miễn dịch tuần hoàn và giảm biến chứng trung bình đến nặng sau phẫu thuật so với chương trình tiêu chuẩn trên giấy. Các phát hiện này nối liền khoảng cách giữa tối ưu hóa chức năng trước phẫu thuật và thay đổi sinh học có thể đo lường, hỗ trợ một con đường hướng tới cá nhân hóa dựa trên sinh học của chăm sóc tiền và hậu phẫu. Các thử nghiệm xác nhận lớn hơn và theo dõi cơ chế sẽ cần thiết trước khi áp dụng rộng rãi như tiêu chuẩn thực hành.
Tài Trợ và ClinicalTrials.gov
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04498208.
Chi tiết tài trợ được báo cáo trong bản công bố gốc (Cambriel A et al., JAMA Surg. 2025). Vui lòng tham khảo bài báo để biết đầy đủ thông tin tài trợ và tuyên bố xung đột lợi ích.
Tham Khảo
1. Cambriel A, Tsai A, Choisy B, Sabayev M, Hedou J, Shelton E, Singh K, Amar J, Badea V, Bruckman S, Ganio E, Einhaus J, Feyaerts D, Stelzer I, Sato M, Langeron O, Bonham TA, Gaudillière D, Shelton A, Kin C, Gaudillière B, Verdonk F. Immune Modulation by Personalized vs Standard Prehabilitation Before Major Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2025 Nov 12:e254917. doi: 10.1001/jamasurg.2025.4917. Epub ahead of print. PMID: 41222945; PMCID: PMC12613092
(Độc giả muốn tìm hiểu bối cảnh rộng hơn về tiền phẫu thuật và điều chỉnh miễn dịch tiền và hậu phẫu nên tham khảo các đánh giá tổng quan hệ thống và hướng dẫn phục hồi nâng cao đương đại; bản tóm tắt hiện tại tập trung vào thử nghiệm ngẫu nhiên trên.)