Bối cảnh
Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) được đặc trưng bởi sự thu hẹp tiến triển của động mạch, thường do xơ vữa động mạch, dẫn đến giảm cung cấp máu cho chi. Trong các trường hợp nặng, tái tạo động mạch ngoại biên—qua kỹ thuật mở hoặc lai—là cần thiết để phục hồi tưới máu và ngăn ngừa mất chi. Mặc dù các thủ thuật này có thể cứu sống và cứu chi, chúng mang một rủi ro đáng kể về nhiễm trùng cấy ghép và nhiễm trùng tại vết mổ (SSIs), có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh cao, can thiệp lặp lại và tăng chi phí y tế.
Ngăn ngừa nhiễm trùng trong phẫu thuật mạch máu, đặc biệt là ở vết mổ bẹn và vị trí cấy ghép cấy ghép, là một yếu tố quan trọng của chăm sóc tiền và hậu phẫu. Các chiến lược đa dạng từ dự phòng kháng sinh toàn thân đến công nghệ quản lý vết thương tiên tiến. Một đánh giá hệ thống Cochrane gần đây tổng hợp bằng chứng từ các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và bán ngẫu nhiên giải quyết các biện pháp dự phòng dược lý và phi dược lý để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng.
Thiết kế nghiên cứu
Đánh giá này bao gồm 35 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) và 5 thử nghiệm bán RCTs, tổng cộng có 7.970 người tham gia trải qua tái tạo động mạch ngoại biên chi dưới mở hoặc lai. Các thử nghiệm đánh giá các can thiệp khác nhau:
- Kháng sinh dự phòng so với giả dược hoặc không điều trị
- Dự phòng kháng sinh ngắn hạn (≤ 24 giờ) so với dài hạn (> 24 giờ)
- So sánh giữa các phác đồ kháng sinh toàn thân khác nhau
- Liệu pháp áp lực âm kín vết mổ (NPWT) so với đóng vết mổ tiêu chuẩn
Điểm kết thúc chính là tỷ lệ nhiễm trùng cấy ghép và tỷ lệ SSI. Kết quả thứ cấp bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, thất bại tái tạo, can thiệp lại, cắt cụt, đau, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và tác dụng phụ.
Kết quả chính
1. Kháng sinh dự phòng so với giả dược
Qua tám nghiên cứu (1.188 người tham gia cho kết quả SSI), kháng sinh dự phòng liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ SSI (Tỷ lệ nguy cơ [RR] 0.20, Khoảng tin cậy 95% [CI] 0.11–0.34; bằng chứng độ chắc chắn thấp), với số cần điều trị (NNT) là 9. Đối với tỷ lệ nhiễm trùng cấy ghép, dữ liệu từ sáu nghiên cứu cho thấy lợi ích (RR 0.19, 95% CI 0.06–0.63; NNT 5; bằng chứng độ chắc chắn thấp). Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thất bại cấy ghép và cắt cụt không có ý nghĩa thống kê.
2. Dự phòng kháng sinh ngắn hạn so với dài hạn
Ba nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa ≤ 24 giờ và > 24 giờ dự phòng kháng sinh đối với nhiễm trùng cấy ghép (RR 1.40, 95% CI 0.09–20.65) hoặc tỷ lệ SSI (RR 0.75, 95% CI 0.40–1.40). Độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp, cho thấy các phác đồ kéo dài có thể không rõ ràng hiệu quả hơn các phác đồ ngắn hạn.
3. Các kháng sinh toàn thân khác nhau
Bảy thử nghiệm so sánh một phác đồ kháng sinh với phác đồ khác, bao gồm các thế hệ cephalosporin, fluoroquinolones và glycopeptides. Không có sự vượt trội thống kê đáng kể giữa các lớp kháng sinh. Ví dụ, so sánh tỷ lệ SSI giữa cephalosporin thế hệ thứ hai/thứ ba và cephalosporin thế hệ đầu tiên cho thấy RR 0.71 (95% CI 0.26–1.97; bằng chứng độ chắc chắn rất thấp).
4. Liệu pháp áp lực âm kín vết mổ (NPWT)
Chín nghiên cứu khảo sát NPWT so với đóng vết mổ tiêu chuẩn. Một khả năng giảm tỷ lệ SSI đã được quan sát (RR 0.49, 95% CI 0.27–0.86; bằng chứng độ chắc chắn rất thấp), mặc dù sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng cấy ghép không rõ ràng (RR 0.55, 95% CI 0.19–1.59). Các điểm kết thúc thứ cấp bao gồm tỷ lệ tử vong, can thiệp lại và đau không có sự khác biệt đáng kể.
Bình luận chuyên gia
Các kết quả này hỗ trợ việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong quá trình tiền và hậu phẫu tái tạo động mạch ngoại biên chi dưới, với bằng chứng chắc chắn thấp nhất—mặc dù độ chắc chắn thấp—cho việc giảm tỷ lệ SSI và nhiễm trùng cấy ghép. Quan trọng là, việc kéo dài dự phòng beyond 24 giờ dường như không cần thiết dựa trên dữ liệu hiện tại, điều này phù hợp với nguyên tắc quản lý kháng sinh nhằm hạn chế kháng thuốc và tác dụng phụ.
Sự thiếu vắng sự vượt trội rõ ràng giữa các loại kháng sinh đề xuất rằng lựa chọn phác đồ nên phù hợp với các hồ sơ vi khuẩn địa phương và các mô hình kháng thuốc, thay vì lợi thế cảm nhận của lớp kháng sinh. NPWT kín vết mổ có tiềm năng giảm SSI trong các vết mổ bẹn có nguy cơ cao, nhưng việc sử dụng thông thường nên cân nhắc giữa chi phí, nguồn lực và độ chắc chắn của bằng chứng.
Kết luận
Ngăn ngừa nhiễm trùng vẫn là nền tảng của thành công trong kết quả phẫu thuật mạch máu. Bằng chứng độ chắc chắn thấp ủng hộ việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong quá trình tiền và hậu phẫu, nhưng các khóa học kéo dài hoặc chuyển đổi kháng sinh cụ thể ít có hiệu quả thêm đáng kể. NPWT kín vết mổ có thể mang lại lợi ích cho việc giảm SSI, nhưng cần thêm các thử nghiệm chất lượng cao. Các bác sĩ nên cá nhân hóa các chiến lược phòng ngừa nhiễm trùng dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, các giao thức tổ chức và xem xét nguồn lực.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Đánh giá này được thực hiện theo hướng dẫn của Cochrane Vascular. Các tìm kiếm đã đăng ký bao gồm WHO International Clinical Trials Registry Platform và ClinicalTrials.gov (đến ngày 26 tháng 8 năm 2024).
Tham khảo
Correia RM, Nakano LC, Vasconcelos V, Cristino MA, Flumignan RL. Phòng ngừa nhiễm trùng trong tái tạo động mạch ngoại biên chi dưới. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Oct 29;10(10):CD015022. doi: 10.1002/14651858.CD015022.pub2. PMID: 41159585; PMCID: PMC12570293.