Open Dialogue hay điều trị thường quy: Góc nhìn từ thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm đa trung tâm ODDESSI ở Anh

Điểm nổi bật

• Open Dialogue, một mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần lấy mạng lưới và lấy người bệnh làm trung tâm, đã được đánh giá trong một thử nghiệm cụm ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn tại Anh.
• Tiêu chí chính, thời gian từ hồi phục ban đầu đến tái phát lần đầu, không cho thấy khác biệt có ý nghĩa giữa Open Dialogue và điều trị thường quy trong thời gian theo dõi 2 năm.
• Open Dialogue cho thấy sự giảm có ý nghĩa về tỷ lệ nhập viện nội trú tâm thần và tỷ lệ chuyển tuyến lại tới các dịch vụ khủng hoảng hoặc chuyên khoa.
• Người sử dụng dịch vụ nhận Open Dialogue báo cáo trải nghiệm hồi phục tốt hơn, chất lượng cuộc sống cao hơn và mức độ hài lòng với chăm sóc lớn hơn, mà không ghi nhận vấn đề an toàn.

Bối cảnh

Khủng hoảng sức khỏe tâm thần tạo ra gánh nặng đáng kể cho cá nhân, gia đình và hệ thống y tế. Các mô hình truyền thống tại Anh thường sử dụng cách tiếp cận theo nhóm chức năng trong các dịch vụ sức khỏe tâm thần tuyến hai, tập trung vào kiểm soát triệu chứng và ổn định khủng hoảng. Tuy nhiên, các mô hình này có thể chưa giải quyết đầy đủ bối cảnh xã hội – quan hệ phức tạp ảnh hưởng đến hồi phục và tái phát.

Open Dialogue là một cách tiếp cận xuyên chẩn đoán, lấy người bệnh làm trung tâm, nhấn mạnh mối quan hệ trị liệu liên tục và sự tham gia tích cực của mạng lưới xã hội của người sử dụng dịch vụ trong suốt quá trình chăm sóc. Ban đầu được phát triển tại Phần Lan, Open Dialogue đã cho thấy các kết quả đầy hứa hẹn trong loạn thần giai đoạn sớm và các khủng hoảng sức khỏe tâm thần rộng hơn thông qua thúc đẩy ra quyết định chung và hợp tác hệ thống.

Trước sự quan tâm ngày càng tăng đối với các can thiệp sức khỏe tâm thần định hướng mạng lưới, dữ liệu so sánh hiệu quả vững chắc trong các bối cảnh chăm sóc sức khỏe đa dạng và được tài trợ công, chẳng hạn như NHS ở Anh, là rất cần thiết. Thử nghiệm ODDESSI đại diện cho một nỗ lực mang tính cột mốc nhằm áp dụng phương pháp luận chặt chẽ để đánh giá tác động thực tế của Open Dialogue so với mô hình nhóm chức năng tiêu chuẩn.

Nội dung chính

Thiết kế nghiên cứu và quần thể

Thử nghiệm ODDESSI (ISRCTN52653325) là một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ưu thế, đa trung tâm, song song theo nhóm cụm, được tiến hành tại 5 quỹ tín thác sức khỏe tâm thần NHS ở London và miền nam nước Anh. Các cụm được xác định là các cơ sở thực hành đa khoa trong vùng phụ trách, được phân tầng theo khu vực và cân bằng theo quy mô danh sách bệnh nhân của thực hành đa khoa và chỉ số thiếu thốn của khu vực, bao gồm 494 người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên đang trong khủng hoảng và đã đăng ký tại các thực hành tham gia.

Người tham gia được phân bổ ngẫu nhiên ở cấp cụm vào Open Dialogue hoặc điều trị thường quy (TAU), bao gồm mô hình nhóm chức năng được áp dụng thường quy. Việc làm mù được áp dụng cho người đánh giá và nhà thống kê nhằm giảm sai lệch. Thời gian theo dõi 2 năm bao gồm nhiều kết cục để đánh giá toàn diện cả tiêu chí lâm sàng và tiêu chí do người bệnh báo cáo.

Can thiệp và đối chứng

Open Dialogue bao gồm các cuộc họp mạng lưới, thường do 2 nhân viên chuyên môn điều phối, với sự tham gia của người sử dụng dịch vụ cùng mạng lưới xã hội của họ nhằm thúc đẩy lập kế hoạch hợp tác và tính liên tục của chăm sóc trong suốt quá trình điều trị. Mức độ tuân thủ mô hình Open Dialogue được đánh giá định kỳ, đồng thời giám sát sự tuân thủ ở các cụm đối chứng duy trì TAU.

Điều trị thường quy bao gồm các can thiệp khủng hoảng tiêu chuẩn do các dịch vụ sức khỏe tâm thần tuyến hai cung cấp, ưu tiên kiểm soát triệu chứng và ổn định chức năng mà không bắt buộc các cuộc họp tập trung vào mạng lưới.

Kết cục và thước đo

Kết cục chính là khoảng thời gian từ hồi phục ban đầu sau khủng hoảng đến tái phát lần đầu, bị kiểm duyệt tại mốc 2 năm. Các kết cục thứ cấp bao gồm:

• Thang nhìn tương tự trực quan EuroQol (EuroQol Visual Analogue Scale, EQ-VAS) cho chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe
• Thang Social Provisions Scale và thang Lubben Social Network Scale cho các chỉ số hỗ trợ xã hội
• Bảng hỏi về Quá trình Hồi phục (Questionnaire about the Process of Recovery, QPR) cho trải nghiệm hồi phục chủ quan
• Bảng câu hỏi Hài lòng của Khách hàng (Client Satisfaction Questionnaire, CSQ) đánh giá mức độ hài lòng với dịch vụ
• Các chỉ số lâm sàng bao gồm nhập viện nội trú và chuyển tuyến lại tới dịch vụ khủng hoảng, được lấy từ hồ sơ sức khỏe điện tử

Dữ liệu an toàn, bao gồm các biến cố bất lợi nghiêm trọng, được theo dõi chặt chẽ.

Kết quả

Trong số 30 cụm tham gia và 494 người tham gia (tuổi trung bình 38,1; đa số là người da trắng Anh; phân bố giới tính cân bằng), 83% ở nhánh Open Dialogue và 78% ở nhánh TAU đạt hồi phục ban đầu đủ để đánh giá tái phát. Tỷ số nguy cơ đối với thời gian đến tái phát lần đầu là 0,95 (KTC 95%: 0,67-1,32), cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm.

Tuy nhiên, người tham gia Open Dialogue có số lần nhập viện nội trú tâm thần ít hơn có ý nghĩa và ít được chuyển tuyến lại tới dịch vụ khủng hoảng hoặc dịch vụ tuyến hai hơn. Các cải thiện cũng được ghi nhận ở quá trình hồi phục tự báo cáo, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và mức độ hài lòng với chăm sóc nhận được.

Các thước đo về quy mô và chất lượng mạng lưới xã hội không khác biệt có ý nghĩa, cho thấy mặc dù Open Dialogue cải thiện các kết cục chủ quan và lâm sàng, nhưng không làm thay đổi đáng kể cấu trúc mạng lưới xã hội trong thời gian theo dõi.

Có 386 biến cố bất lợi nghiêm trọng được ghi nhận, chủ yếu không liên quan đến can thiệp, với số lượng thấp hơn rõ rệt ở nhóm Open Dialogue (105 so với 281 ở nhóm TAU).

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm ODDESSI là đánh giá ngẫu nhiên quy mô lớn nhất cho đến nay về Open Dialogue trong bối cảnh hệ thống y tế quốc gia bên ngoài Phần Lan. Việc mô hình này không làm giảm tỷ lệ tái phát trái ngược với một số kết quả thuận lợi đã được báo cáo trước đây ở các quần thể loạn thần giai đoạn sớm, nhưng phù hợp với tính chất phức tạp và đa yếu tố của tái phát trong quần thể khủng hoảng xuyên chẩn đoán.

Đáng chú ý, các phát hiện thứ cấp cho thấy tiềm năng của Open Dialogue trong việc giảm sử dụng dịch vụ y tế, xét về nhập viện và chuyển tuyến lại vì khủng hoảng, là các kết cục có ý nghĩa đối với tối ưu hóa nguồn lực dịch vụ y tế và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Mức độ hài lòng cao hơn của người bệnh và hồi phục tự báo cáo nhấn mạnh sự phù hợp của mô hình này với các nguyên tắc chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm và định hướng hồi phục.

Việc không ghi nhận ảnh hưởng lên các chỉ số mạng lưới xã hội có thể phản ánh thời điểm đo lường, tính phức tạp của động học mạng lưới hoặc hiệu ứng trần, do đó cần thêm nghiên cứu cơ chế. Số biến cố bất lợi thấp hơn gợi ý tính an toàn và khả năng chấp nhận của Open Dialogue trong các bối cảnh thực hành.

Về phương pháp, thiết kế ngẫu nhiên theo cụm và các chiến lược làm mù củng cố độ tin cậy của các phát hiện này, mặc dù các thách thức trong tuyển mộ và việc rút lui của thực hành nhấn mạnh những phức tạp vận hành vốn có trong các thử nghiệm can thiệp ở cấp hệ thống.

Các hướng dẫn và nhà hoạch định chính sách nên xem xét Open Dialogue như một bổ trợ tiềm năng có giá trị cho khuôn khổ chăm sóc khủng hoảng, cân bằng giữa hạn chế của kết cục chính với những cải thiện đã được chứng minh về mức độ gắn kết với dịch vụ và giảm phụ thuộc vào cơ sở điều trị.

Kết luận

Thử nghiệm ODDESSI thúc đẩy việc đánh giá dựa trên bằng chứng đối với chăm sóc sức khỏe tâm thần định hướng mạng lưới. Mặc dù Open Dialogue không kéo dài thời gian đến tái phát so với điều trị thường quy, mô hình này đã giảm nhập viện nội trú, cải thiện hồi phục và mức độ hài lòng do người bệnh báo cáo, đồng thời không ghi nhận vấn đề an toàn. Những phát hiện này khuyến khích tích hợp các cách tiếp cận Open Dialogue vào chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng nhằm nâng cao trải nghiệm của người bệnh và tối ưu hóa sử dụng dịch vụ.

Các nghiên cứu tương lai nên khảo sát kết cục dài hạn, các cơ chế nền tảng của những lợi ích quan sát được, và các chiến lược triển khai tối ưu để tối đa hóa tiềm năng trị liệu của Open Dialogue ở các quần thể sức khỏe tâm thần đa dạng.

Tài liệu tham khảo

• Pilling S, Craig T, Clarke K, et al. Open Dialogue versus treatment as usual for adults presenting in crisis to mental health services in England (the ODDESSI Trial): a multisite cluster-randomised trial. Lancet Psychiatry. 2026 Aug 26; [PMID:42648300] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42648300/