Kết quả ba năm của Thử nghiệm NOTION-2: So sánh TAVR và SAVR ở bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ thấp mắc hẹp van động mạch chủ tam lá hoặc lưỡng lá

Tổng quan

• Thử nghiệm NOTION-2 đã tuyển chọn 370 bệnh nhân có nguy cơ thấp từ 60 đến 75 tuổi mắc hẹp van động mạch chủ tam lá hoặc lưỡng lá, được phân ngẫu nhiên để thực hiện TAVR hoặc SAVR.
• Sau ba năm, các kết quả lâm sàng tổng hợp (tử vong, đột quỵ hoặc nhập viện) giữa TAVR và phẫu thuật là tương đương, không có sự khác biệt thống kê đáng kể.
• Tỷ lệ suy giảm cấu trúc van và thất bại van sinh học là thấp tương tự trong cả hai nhóm điều trị.
• Có xu hướng tăng các sự cố bất lợi ở bệnh nhân hẹp van lưỡng lá được điều trị bằng TAVR, nhưng không đạt mức thống kê đáng kể.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý

Hẹp van động mạch chủ (AS) là một rối loạn van tiến triển được đặc trưng bởi hẹp lỗ van động mạch chủ, dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy ra từ tâm thất trái. Mặc dù thay van động mạch chủ qua da (TAVR) đã thay đổi cách điều trị ở bệnh nhân có nguy cơ cao và trung bình, việc sử dụng mở rộng ở bệnh nhân trẻ tuổi, có nguy cơ thấp vẫn đang được đánh giá cẩn thận. Điều này bao gồm bệnh nhân có van động mạch chủ lưỡng lá, đại diện cho một nhóm dân số trẻ hơn và đặt ra những thách thức kỹ thuật do hình thái van và mô hình vôi hóa biến đổi.

Tradicionalmente, thay van động mạch chủ phẫu thuật (SAVR) đã là phương pháp can thiệp tiêu chuẩn cho bệnh nhân trẻ tuổi, có nguy cơ thấp, đặc biệt là những người mắc hẹp van lưỡng lá. Tuy nhiên, cách tiếp cận ít xâm lấn của TAVR mang lại những lợi ích tiềm năng như thời gian hồi phục ngắn hơn và ít biến chứng phẫu thuật hơn. Tuy nhiên, vẫn còn những lo ngại về độ bền của van中期到长期，结构瓣膜退化以及双叶解剖背景下并发症的问题。

NOTION-2试验通过随机比较TAVR和SAVR在60至75岁低手术风险且严重三叶或双叶主动脉狭窄患者中的应用，提供了三年随访数据，涵盖了临床和超声心动图结果。

研究设计

NOTION-2是一项前瞻性、随机、开放标签、多中心试验，共招募了370名有严重症状性AS且手术风险低（平均STS-PROM评分1.2%）的患者。患者以1:1的比例随机分配接受TAVR或外科瓣膜置换术。

主要入选标准包括年龄在60至75岁之间，严重主动脉狭窄且需要瓣膜置换，以及三叶或双叶主动脉瓣形态。主要复合终点是在三年随访期间所有原因死亡、中风或与瓣膜、手术或心力衰竭相关的再住院的组合。

在预定的时间间隔内进行超声心动图随访，评估瓣膜功能、结构瓣膜退化（SVD）和生物瓣膜失败参数，定义标准一致。

关键发现

术后三年，TAVR组的主要复合终点发生率为16.1%，而SAVR组为12.6%（危险比[HR] 1.3；95%置信区间[CI] 0.8–2.2；P=0.4），表明没有统计学上的显著差异。

按瓣膜形态的亚组分析显示，三叶AS患者的结局相似（14.5% TAVR vs. 14.4% SAVR）。在双叶AS患者中，TAVR组的事件率数值上更高（20.4%），而手术组为7.8%，相应的HR为2.9（95% CI 0.9–9.0），但由于样本量有限和事件数较少，未达到统计学显著性。

超声心动图定义的中度及以上严重程度的结构瓣膜退化在TAVR组中为4.5%，而在手术组中为5.2%（HR 1.2；95% CI 0.4–3.1）。需要再干预的生物瓣膜失败率在两组中均较低且相当（1.6% TAVR vs. 2.9% SAVR）。

安全性概况总体上与以往研究一致：TAVR组的房颤发生率较低，住院时间较短，而SAVR组的瓣周漏和传导障碍较少。

专家评论

NOTION-2试验提供了支持TAVR在年轻低风险三叶AS患者中扩展应用的关键中期数据。三年生存率和复合临床终点的等效性，加上相似的瓣膜耐久性特征，对于这一人群之前的手术偏好来说是令人放心的。

然而，TAVR在双叶AS患者中不良事件的数值趋势增加——尽管没有统计学结论——仍需继续关注。双叶瓣膜通常表现出不对称钙化、脊和椭圆形环，可能影响手术成功、瓣膜部署和TAVR后的血流动力学。更长时间的随访和专门的双叶瓣膜注册研究是必要的，以明确风险-收益平衡。

研究局限性包括对瓣膜耐久性评估的随访期相对较短，这在年轻群体中至关重要。中等样本量限制了对亚组结论的确定性。

当前指南谨慎推荐TAVR用于低风险三叶AS患者，但对于双叶AS患者则建议个体化考虑，直至积累更多强有力的证据。

结论

在60至75岁低风险严重主动脉狭窄患者中，NOTION-2试验表明，TAVR和SAVR在三叶和双叶形态下均产生相似的三年临床结果和瓣膜耐久性。在这段时间内，两种治疗方式的结构瓣膜退化和再干预率均较低。

这些发现支持TAVR在年轻低风险三叶AS患者中的扩展应用，同时强调需要进一步研究以优化双叶AS亚组的结果。持续的纵向随访对于指导长期管理决策和选择瓣膜在这一不断发展的患者群体中至关重要。

参考文献

Jørgensen TH, Savontaus M, Willemen Y, Bleie Ø, Tang M, Angerås O, Niemela M, Gudmundsdóttir IJ, Khokhar A, Sartipy U, Dagnegård H, Laine M, Rück A, Piuhola J, Petursson P, Christiansen EH, Malmberg M, Olsen PS, Haaverstad R, Prendergast B, Sondergaard L, Hørsted Thyregod HG, De Backer O; NOTION-2 investigators. Three-Year Follow-Up of the NOTION-2 Trial: TAVR Versus SAVR to Treat Younger Low-Risk Patients with Tricuspid or Bicuspid Aortic Stenosis. Circulation. 2025 Aug 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076678. Epub ahead of print. PMID: 40884768.

Tricoci P, Jüni P, Dzeshka M, et al. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Bicuspid Aortic Valve Disease: Current Evidence and Challenges. J Am Coll Cardiol. 2024;83(5):569-581.

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.