Tổng quan
- Các đột quỵ động mạch não giữa bên phải (R-MCASs) có tỷ lệ tử vong trong viện cao hơn 19% so với đột quỵ bên trái (aOR, 1.19).
- Bệnh nhân R-MCAS đối mặt với nguy cơ biến chứng nghiêm trọng cao hơn, bao gồm phù não/xuống não (aOR, 1.53) và biến đổi xuất huyết (aOR, 1.25).
- Dù có tỷ lệ tử vong cao hơn, bệnh nhân R-MCAS ít có khả năng nhận được thrombolysis tĩnh mạch nhưng lại có khả năng cao hơn để thực hiện thrombectomy nội mạch.
- Kết quả cho thấy có sự thiên vị trong chẩn đoán của Thang Đánh Giá Đột Quỵ NIH (NIHSS), ưu tiên các triệu chứng về ngôn ngữ hơn là các triệu chứng bán cầu não không chủ đạo như mất chú ý.
Giới thiệu: Sự mâu thuẫn về bên trong chăm sóc đột quỵ
Động mạch não giữa (MCA) là vị trí phổ biến nhất cho đột quỵ thiếu máu não cấp tính (AIS), chiếm một phần đáng kể gánh nặng bệnh tật thần kinh mạch toàn cầu. Trong nhiều thập kỷ, các bác sĩ đã sử dụng Thang Đánh Giá Đột Quỵ NIH (NIHSS) như tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và xác định khả năng điều trị tái tưới máu. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy NIHSS có thể không là công cụ công bằng cho tất cả các loại đột quỵ. Đặc biệt, thang điểm này tập trung nhiều vào chức năng ngôn ngữ và nói — những khả năng chủ yếu nằm ở bán cầu não trái của hầu hết dân số. Hậu quả là, bệnh nhân đột quỵ động mạch não giữa bên phải (R-MCASs), thường biểu hiện các triệu chứng tinh vi nhưng nguy hiểm không kém như mất chú ý và anosognosia, có thể nhận được điểm NIHSS thấp hơn, không phản ánh chính xác mức độ tổn thương thần kinh thực sự. Sự khác biệt này đặt ra một câu hỏi lâm sàng quan trọng: Liệu bên của đột quỵ MCA có ảnh hưởng độc lập đến kết quả và biến chứng trong viện hay không?
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Để điều tra hiện tượng này, các nhà nghiên cứu Albert et al. đã tiến hành phân tích cắt ngang hồi cứu toàn diện sử dụng dữ liệu từ National Inpatient Sample (NIS) từ năm 2015 đến 2022. NIS là cơ sở dữ liệu chăm sóc nội trú lớn nhất công khai có sẵn tại Hoa Kỳ, cung cấp mẫu đại diện quốc gia mạnh mẽ cho phân tích.Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) nhập viện chủ yếu vì đột quỵ MCA có ghi điểm NIHSS. Đội ngũ được phân loại thành hai nhóm: những người bị R-MCAS và những người bị đột quỵ MCA bên trái (L-MCAS). Các kết quả chính quan tâm là tỷ lệ tử vong trong viện, xuất viện thông thường (xuất viện về nhà) và các biến chứng trong viện khác. Kết quả phụ bao gồm việc nhận được các liệu pháp tái tưới máu, cụ thể là thrombolysis tĩnh mạch (IVT) và thrombectomy nội mạch (EVT).Để đảm bảo các nhóm có thể so sánh và tính đến các biến số gây nhiễu như tuổi, bệnh lý đồng mắc và mức độ nghiêm trọng ban đầu của đột quỵ, các nhà nghiên cứu đã sử dụng cân nhắc xác suất nghịch đảo dựa trên điểm xu hướng (IPTW). Sau đó, hồi quy logistic đa biến được sử dụng để tính toán các tỷ lệ cược điều chỉnh (aORs) và khoảng tin cậy 95% (CIs).
Kết quả: Sự chênh lệch đáng kể trong kết quả lâm sàng
Phân tích bao gồm tổng cộng 489.360 ca nhập viện đột quỵ thiếu máu não cấp tính. Trong số này, 263.495 (53,8%) được phân loại là L-MCAS, trong khi 225.865 (46,2%) là R-MCAS. Kết quả cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong quá trình lâm sàng của các bệnh nhân dựa trên bên não bị ảnh hưởng.
Tử vong và xuất viện
Ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, bệnh nhân R-MCAS vẫn cho thấy kết quả kém hơn đáng kể. Tỷ lệ tử vong trong viện cao hơn 19% cho R-MCAS so với L-MCAS (aOR, 1.19; 95% CI, 1.12–1.26; P<0.001). Ngoài ra, bệnh nhân R-MCAS ít có khả năng xuất viện về nhà (aOR, 0.786; 95% CI, 0.760–0.812; P<0.001), cho thấy nhu cầu cao hơn về chăm sóc dài hạn hoặc cơ sở phục hồi chức năng.
Biến chứng trong viện
Nghiên cứu đã xác định nguy cơ tăng cao cho một số biến chứng quan trọng trong nhóm R-MCAS:
- Phù não và xuống não: R-MCAS có liên quan đến việc tăng 53% tỷ lệ phát triển phù não hoặc xuống não (aOR, 1.53; 95% CI, 1.47–1.59; P<0.001).
- Biến đổi xuất huyết: Nguy cơ chảy máu trong vùng hoại tử cao hơn 25% ở nhóm bên phải (aOR, 1.25; 95% CI, 1.20–1.30; P<0.001).
- Nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân R-MCAS có khả năng cao hơn 35% phát triển nhiễm trùng huyết trong thời gian nằm viện (aOR, 1.35; 95% CI, 1.25–1.46; P<0.001).
Thú vị的是，L-MCAS与昏迷的可能性略高（R-MCAS的aOR为0.920），这可能与优势半球损伤对整体意识和交流的深远影响有关。
再灌注治疗的差异
治疗模式也因侧别而显著不同。R-MCAS患者接受机械取栓术的可能性显著更高（aOR, 1.26; 95% CI, 1.22–1.30; P<0.001），但接受静脉溶栓治疗的可能性较低（aOR, 0.965; 95% CI, 0.937–0.994; P=0.018）。这种模式表明，R-MCAS患者可能就诊较晚或存在更严重的大型血管闭塞，这些情况在早期未被及时识别进行IVT，但最终需要机械干预。
专家评论：非优势半球的谬误
这项研究的结果揭示了当前中风评估协议中的一个重要盲点。NIHSS为语言和言语功能（失语症和构音障碍）分配最多7分，这些功能主要位于左侧大脑。相比之下，仅分配2分用于忽略（灭除和注意力不集中），这是右脑损伤的标志。因此，一名患有严重右侧中风的患者可能比一名较小左侧中风影响Broca或Wernicke区域的患者的NIHSS评分更低。
生物学和临床合理性
为什么R-MCAS会导致尽管初始评分可能较低但仍出现更差的结果？一个机制上的见解涉及“临床-影像学不匹配”的概念。由于右侧缺陷更为“隐性”或微妙——通常涉及空间意识而非言语输出——患者及其家属可能会延迟就医。这种就医延迟直接影响静脉溶栓的时间窗口，解释了为什么R-MCAS患者较少接受IVT。此外，R-MCAS患者中较高的脑水肿和下疝率表明，当这些患者被确定为严重中风时，处于危险中的组织体积可能比因明显失语症而迅速就医的L-MCAS患者更大。感染风险的增加可能是由于长时间卧床不起或吞咽困难和吸入的发生率较高，这些症状在无法通过言语表达其痛苦但遭受严重忽略的患者中未被发现。
结论：超越评分
这项大规模分析的结果呼吁重新评估我们如何分诊和评估急性缺血性中风。侧别不仅仅是解剖学细节；它是临床结果的重要预测因素。当前NIHSS偏向于优势半球，可能导致右侧中风的治疗不足或未能预见与其相关的激进并发症特征。医生在评估疑似非优势半球中风的患者时应保持高度警惕。识别细微迹象，如轻度忽略或anosognosia，必须优先考虑。未来的中风量表版本可能需要重新加权这些症状，以确保R-MCAS患者在临床过程早期被识别为高风险。最终，实现中风结果的公平性需要能够准确反映损伤生理影响的工具，无论其发生在大脑的哪一侧。
参考文献
1. Albert S, Jain AK, Malhotra A, et al. Impact of Laterality on Inpatient Outcomes and Complications of Middle Cerebral Artery Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026. PMID: 41822970.2. National Institutes of Health. NIH Stroke Scale Training. 3. Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.