Những điểm nổi bật
– Chương trình do bác sĩ lãnh đạo ở Úc (Giai đoạn 1, 2018–21) đã liên quan đến việc giảm 6,8% tương đối về tỷ lệ sinh non đơn thai ở cấp độ dân số, do giảm tỷ lệ sinh từ 32+0 đến 36+6 tuần.
– Tỷ lệ sinh sớm (37+0 đến 38+6 tuần) đơn thai tăng trên quy mô quốc gia trong Giai đoạn 1 nhưng giảm đáng kể (9,6% tương đối) tại 59 bệnh viện tham gia Hợp tác Đột phá (Giai đoạn 2, 2022–24).
– Việc triển khai đa ngành các chiến lược lâm sàng đã biết (tránh sinh sớm không cần thiết, sàng lọc chiều dài cổ tử cung giữa thai kỳ và sử dụng progesterone âm đạo cho cổ tử cung ngắn) có thể mang lại những cải thiện đo lường được trong hệ thống quốc gia có nguồn lực cao; ngăn ngừa sinh non tự phát rất sớm vẫn là một thách thức lớn.
Nền tảng và gánh nặng bệnh tật
Sinh non (sinh trước 37 tuần thai) là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu của tử vong sơ sinh và là nguyên nhân chính gây ra tổn thương thần kinh phát triển lâu dài và bệnh tật ở trẻ em. Theo ước tính, mỗi năm có khoảng 15 triệu trẻ sơ sinh sinh non trên toàn cầu, với tác động sức khỏe, xã hội và kinh tế ngắn hạn và dài hạn đáng kể. Nhiều hệ thống y tế có nguồn lực cao đã tập trung vào việc giảm sinh sớm iatrogene (do can thiệp y tế) đồng thời triển khai các chiến lược dựa trên bằng chứng để phòng ngừa sinh non tự phát ở các nhóm nguy cơ được chọn.
Tại Úc, cũng như ở các nước thu nhập cao khác, việc giảm sinh non và sinh sớm không cần thiết là ưu tiên vì sinh trước đủ tháng liên quan đến nguy cơ cao hơn về các vấn đề hô hấp và ăn uống ở sơ sinh, thời gian nằm viện lâu hơn và các vấn đề phát triển sau này. Bằng chứng hỗ trợ các can thiệp có mục tiêu như sàng lọc chiều dài cổ tử cung giữa thai kỳ phổ quát hoặc dựa trên nguy cơ và sử dụng progesterone âm đạo cho phụ nữ có cổ tử cung ngắn trên siêu âm, nhưng việc triển khai quy mô lớn là biến đổi.
Thiết kế nghiên cứu và mô tả chương trình
Công việc được báo cáo đã đánh giá chương trình phòng ngừa sinh non quốc gia trong hai giai đoạn tiếp nối.
Giai đoạn 1 (2018–21): Giáo dục bác sĩ và phân tích dân số hồi cứu trên quy mô quốc gia
Giai đoạn 1 là chương trình triển khai trên quy mô dân số quốc gia, tập trung vào giáo dục và nâng cao nhận thức của bác sĩ. Các thành phần lâm sàng chính được khuyến nghị bao gồm giảm sinh sớm không cần thiết (chọn lọc hoặc chỉ định), đo chiều dài cổ tử cung giữa thai kỳ và kê đơn progesterone âm đạo khi cần thiết. Kết quả được đánh giá thông qua phân tích sinh thái, hồi cứu sử dụng dữ liệu sinh đẻ chính thức từ Viện Y tế và Phúc lợi Úc (AIHW). Phân tích bao gồm các trường hợp sinh đơn thai sống ≥20+0 tuần trên khắp Úc từ năm 2017 (điểm chuẩn) đến 2021.
Giai đoạn 2 (2022–24): Hợp tác Đột phá, phân tích so sánh trước và sau cấp bệnh viện
Giai đoạn 2 thêm vào một Hợp tác Đột phá về cải tiến chất lượng (QI) (một phương pháp cải tiến nhanh chóng có cấu trúc do Viện Cải tiến Chăm sóc Sức khỏe phát triển) liên quan đến 59 bệnh viện sản khoa trên tất cả các bang và vùng lãnh thổ của Úc. Các địa điểm tham gia cung cấp dữ liệu cấp hồ sơ cho Phụ khoa Úc. Phân tích Giai đoạn 2 so sánh giai đoạn chuẩn 21 tháng trước Hợp tác với ba giai đoạn Hợp tác liên tiếp 7 tháng (tổng cộng 21 tháng) để đánh giá sự thay đổi về tỷ lệ sinh non và sinh sớm đơn thai.
Các điểm kết thúc và phương pháp thống kê
Các kết quả chính trong cả hai giai đoạn là tỷ lệ sinh non (20+0 đến 36+6 tuần) và sinh sớm (37+0 đến 38+6 tuần) trong số các trường hợp sinh đơn thai sống ≥20+0 tuần. Giai đoạn 1 sử dụng hồi quy Poisson trên dữ liệu tổng hợp quốc gia; Giai đoạn 2 sử dụng hồi quy Poisson trên dữ liệu cấp bệnh viện. Giai đoạn 1 xem xét xu hướng thời gian từ 2017 đến 2021; Giai đoạn 2 so sánh giai đoạn trước Hợp tác và các giai đoạn Hợp tác.
Những phát hiện chính
Nghiên cứu báo cáo các phát hiện bổ sung ở cấp hệ thống và cấp bệnh viện.
Giai đoạn 1 — Dân số quốc gia (2018–21)
– Số trường hợp sinh: 1.479.125 trường hợp sinh đơn thai sống ≥20+0 tuần.
– Tỷ lệ sinh non giảm từ 6,40% năm 2017 xuống 5,97% năm 2021, giảm tuyệt đối 0,43 điểm phần trăm và giảm tương đối 6,83% (tỷ lệ tỷ lệ [IRR] 0,93, KTC 95% 0,91–0,95; p < 0,0001).
– Sự giảm tỷ lệ sinh non tập trung ở giai đoạn sinh non muộn (32+0 đến 36+6 tuần); không có báo cáo giảm ở các nhóm tuổi thai sớm nhất.
– Tỷ lệ sinh sớm (37+0 đến 38+6 tuần) đơn thai tăng trên quy mô quốc gia từ 30,58% năm 2017 lên 32,17% năm 2021 (tăng tuyệt đối 1,59 điểm phần trăm; tăng tương đối 5,22%; IRR 1,05, KTC 95% 1,04–1,06; p < 0,0001). Tác giả cho rằng điều này, một phần, là do sự thay đổi về thời điểm sinh khi thực hành can thiệp y tế thay đổi.
Giai đoạn 2 — Bệnh viện Hợp tác Đột phá (1/10/2022 – 30/6/2024)
– Số trường hợp sinh: 458.542 trường hợp sinh đơn thai sống tại các bệnh viện tham gia.
– Tỷ lệ sinh sớm đơn thai tại các bệnh viện tham gia giảm từ 30,63% trong giai đoạn trước Hợp tác xuống 27,69% trong giai đoạn Hợp tác thứ ba (cuối cùng) — giảm tương đối 9,60% (IRR 0,90, KTC 95% 0,89–0,92; p < 0,0001).
– Tỷ lệ sinh non không giảm thêm tại các bệnh viện tham gia trong giai đoạn Hợp tác so với điểm chuẩn.
An toàn và tác dụng không mong muốn
Báo cáo nhấn mạnh rằng sự giảm tỷ lệ sinh non đã xảy ra mà không có sự tăng đáng kể về tỷ lệ sinh non ở các giai đoạn sớm hơn trong Giai đoạn 2, và không có dấu hiệu báo cáo về sự chuyển đổi nguy hiểm (ví dụ, tăng tỷ lệ thai chết lưu) trong các phân tích tổng hợp được trình bày. Tuy nhiên, dữ liệu chi tiết về kết quả sơ sinh (ví dụ, nhập viện NICU, rối loạn hô hấp), biến cố mẹ liên quan đến can thiệp, hoặc kết quả phân loại theo nguyên nhân (sinh non tự phát so với sinh non do can thiệp y tế) không được trình bày chi tiết trong dữ liệu tóm tắt được trình bày ở đây.
Bình luận chuyên gia và diễn giải
Chương trình quốc gia này cung cấp nhiều thông tin quan trọng cho các bác sĩ, nhà lãnh đạo hệ thống y tế và nhà hoạch định chính sách.
Thứ nhất, sự giảm nhẹ nhưng thống kê mạnh mẽ về tỷ lệ sinh non được nhìn thấy trong Giai đoạn 1 cho thấy rằng việc giáo dục bác sĩ phối hợp và phổ biến các thực hành phòng ngừa đã xác lập có thể thay đổi kết quả ở quy mô dân số trong môi trường có nguồn lực cao. Sự tập trung lợi ích ở giai đoạn sinh non muộn (32+0–36+6 tuần) phù hợp với ý tưởng rằng các chiến lược triển khai dễ dàng ngăn ngừa hơn các nguyên nhân sinh non iatrogene và một số nguyên nhân sinh non có thể can thiệp y tế khác, và việc ngăn ngừa sinh non tự phát rất sớm đòi hỏi các can thiệp sinh học có mục tiêu hơn.
Thứ hai, sự tăng tỷ lệ sinh sớm trên quy mô quốc gia trong Giai đoạn 1 là lời nhắc nhở về các cân nhắc tiềm năng khi nỗ lực giảm sinh non thay đổi thời điểm sinh mà không có quy trình cụ thể để tránh sinh sớm chọn lọc. Hợp tác Đột phá sau đó (Giai đoạn 2) chứng minh rằng phương pháp cải tiến chất lượng — các đội ngũ đa ngành, kiểm tra nội bộ, phản hồi và chia sẻ kinh nghiệm — có thể thành công giảm tỷ lệ sinh sớm ở các bệnh viện tham gia, có thể bằng cách đồng bộ hóa quyết định về thời điểm sinh, củng cố chính sách tránh các lần sinh sớm không cần thiết, và tiêu chuẩn hóa việc sử dụng sàng lọc chiều dài cổ tử cung và progesterone khi phù hợp.
Thứ ba, sự thất bại trong việc giảm sinh non rất sớm làm nổi bật các khoảng cách tồn tại. Các con đường sinh học dẫn đến sinh non tự phát rất sớm (ví dụ, nhiễm trùng/sưng viêm, bệnh lý nhau thai, tái tạo cổ tử cung) vẫn chưa thể ngăn ngừa hoàn toàn với các công cụ hiện tại. Kết quả này nhấn mạnh nhu cầu nghiên cứu tiếp tục về các dấu hiệu sinh học dự đoán, các liệu pháp mới và việc dịch chuyển hiệu quả hơn các chiến lược phòng ngừa hiện có sang các cá nhân có nguy cơ cao.
Hạn chế và khả năng tổng quát
Các hạn chế quan trọng nên được cân nhắc khi diễn giải. Giai đoạn 1 sử dụng thiết kế dân số cấp độ dân số; không thể chứng minh mối liên hệ nhân quả và các xu hướng thời gian hoặc thay đổi thực hành đồng thời khác có thể đóng góp. Giai đoạn 2 sử dụng phân tích so sánh trước và sau trong các bệnh viện tham gia; các thiết kế này dễ bị ảnh hưởng bởi thiên lệch lựa chọn (các bệnh viện tự nguyện tham gia hợp tác có thể tham gia nhiều hơn) và các yếu tố nhiễu thời gian. Cần có các kết quả thứ cấp chi tiết về mẹ và sơ sinh, các chỉ số quá trình (ví dụ, tỷ lệ sàng lọc chiều dài cổ tử cung, kê đơn progesterone), và phân tích nhóm phụ (ví dụ, sinh non tự phát so với sinh non do can thiệp y tế) để làm sáng tỏ cơ chế và an toàn. Tuy nhiên, độ lớn và tính nhất quán của các thay đổi được quan sát, kết hợp với các mục tiêu can thiệp có cơ sở sinh học, hỗ trợ hiệu ứng có lợi có thể của các yếu tố chương trình ở quy mô trong hệ thống y tế có nguồn lực tốt.
Sự tác động đối với thực hành và chính sách
Đối với các bác sĩ và nhà lãnh đạo hệ thống y tế nhằm giảm sinh non và sinh sớm, công việc này hỗ trợ một số bước thực tế:
– Triển khai các đường dẫn sàng lọc chiều dài cổ tử cung giữa thai kỳ chuẩn hóa trong các nhóm dân số phù hợp và đảm bảo hệ thống để xử lý các trường hợp cổ tử cung ngắn (đường dẫn giới thiệu, tiếp cận nhanh chóng progesterone âm đạo).
– Phát triển và thực thi các chính sách tổ chức rõ ràng để tránh sinh sớm chọn lọc trừ khi có chỉ định y tế, với việc kiểm tra và phản hồi về tỷ lệ sinh sớm.
– Sử dụng các hợp tác cải tiến chất lượng (Hợp tác Đột phá hoặc tương tự) để tăng tốc việc áp dụng địa phương, chia sẻ các thực hành tốt nhất và duy trì cải tiến.
– Theo dõi các biện pháp cân đối (tử vong sơ sinh, bệnh tật sơ sinh, biến cố mẹ) cùng với các chỉ số quá trình để phát hiện sớm các hậu quả không mong muốn.
Những ưu tiên nghiên cứu
Các nhu cầu nghiên cứu quan trọng vẫn còn. Các thử nghiệm ngẫu nhiên và triển khai để xác định các cách tiếp cận tốt nhất cho việc sàng lọc chiều dài cổ tử cung phổ quát hoặc dựa trên nguy cơ, liều lượng và thời gian tối ưu của progesterone, và các chiến lược để ngăn ngừa sinh non tự phát rất sớm là những ưu tiên hàng đầu. Các thử nghiệm và đăng ký thu thập dữ liệu kết quả sơ sinh, tác dụng phụ mẹ, hiệu quả kinh tế và tác động công bằng (đặc biệt là đối với người bản địa và các nhóm bất lợi) sẽ là thiết yếu để hướng dẫn chính sách quy mô lớn.
Kết luận
Chương trình phòng ngừa quốc gia của Úc chứng minh rằng việc thay đổi thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng có phối hợp và cải tiến chất lượng có cấu trúc quy mô lớn có thể giảm sinh non muộn và sinh sớm ở môi trường có nguồn lực cao. Mặc dù những lợi ích ở các giai đoạn sau là đáng khích lệ, nhưng công việc tiếp tục tập trung vào việc ngăn ngừa sinh non tự phát rất sớm và đo lường robust về kết quả sơ sinh là cần thiết để giảm thêm gánh nặng của sinh non.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm lâm sàng
Kinh phí cho chương trình và đánh giá liên quan được cung cấp bởi Hội đồng Nghiên cứu Y tế và Y học Quốc gia Úc, Bộ Y tế Tây Úc, Bộ Y tế New South Wales, Bộ Y tế Victoria, Quỹ Telethon Kênh 7 Tây Úc, và Chính phủ Liên bang Úc. Không có mã số đăng ký ClinicalTrials.gov được báo cáo cho các phân tích chương trình quốc gia được mô tả ở đây.
Tài liệu tham khảo được chọn
1. Newnham JP, Silver RM, Middleton P, et al. Giảm tỷ lệ sinh non và sinh sớm đơn thai an toàn ở Úc: kết quả của chương trình phòng ngừa quốc gia. Lancet Obstet Gynecol Women’s Health. (Bài báo được cung cấp).
2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al. Ước lượng quốc gia, khu vực và toàn cầu về tỷ lệ sinh non năm 2010 và xu hướng thời gian từ 1990 cho các quốc gia được chọn: phân tích hệ thống và ý nghĩa. Lancet. 2012;379(9832):2162–72.
3. Dodd JM, Grivell RM, O’Brien CM, et al. Progesterone để ngăn ngừa sinh non ở phụ nữ mang thai đơn và có tiền sử sinh non tự phát. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD004947. (Có các bài đánh giá cập nhật về progesterone cho cổ tử cung ngắn và tiền sử sinh non tự phát.)
4. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Progesterone âm đạo giảm tỷ lệ sinh non và bệnh tật sơ sinh ở phụ nữ có cổ tử cung ngắn trên siêu âm: một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. N Engl J Med. 2011;365:1997–2006.
5. Institute for Healthcare Improvement. Hợp tác Đột phá: Mô hình Hợp tác của IHI để đạt được cải tiến đột phá. Tài liệu trắng IHI. 2003. https://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/TheBreakthroughSeriesIHIsCollaborativeModelforAchievingBreakthroughImprovement.aspx
6. Australian Institute of Health and Welfare. Sinh đẻ ở Úc. Dữ liệu và báo cáo của AIHW về sinh đẻ và kết quả sơ sinh. https://www.aihw.gov.au/reports/mothers‑babies
Lưu ý: Người đọc nên tham khảo bài báo đầy đủ của Newnham et al. trên Lancet Obstetrics, Gynecology & Women’s Health để biết các phương pháp, phân tích bổ sung và bảng kết quả chi tiết.