Kết quả sống sót dài hạn sau khi thử nghiệm căng thẳng ban đầu so với CTA vành trong bệnh vành nghi ngờ: Những hiểu biết từ Thử nghiệm PROMISE

Nổi bật

• Trong các bệnh nhân có triệu chứng ổn định nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành (CAD), việc thử nghiệm ban đầu bằng thử nghiệm căng thẳng chức năng hoặc chụp CT vành (CTA) không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 10 năm.
• Xu hướng tử vong do tim mạch có lợi cho CTA nhưng không đạt ý nghĩa thống kê.
• Kết quả bất thường trên CTA, kể cả CAD không tắc nghẽn nhẹ, dự đoán mạnh mẽ nguy cơ tử vong cao hơn, trong khi chỉ những bất thường nghiêm trọng trên thử nghiệm căng thẳng mới dự đoán đáng kể nguy cơ tử vong.
• Sử dụng các liệu pháp y tế theo hướng dẫn (thuốc statin, β-chặn, chống tiểu cầu) không làm thay đổi kết quả tử vong theo chiến lược thử nghiệm ban đầu.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Bệnh động mạch vành (CAD) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong trên toàn thế giới. Các bệnh nhân có triệu chứng như đau ngực hoặc khó thở thường phải trải qua các xét nghiệm không xâm lấn để đánh giá CAD. Hai chiến lược chẩn đoán chính thường được sử dụng là đánh giá chức năng thông qua thử nghiệm căng thẳng (thử nghiệm vận động hoặc dược lý) và hình ảnh hóa cấu trúc thông qua chụp CT vành (CTA). Mỗi phương pháp cung cấp những thông tin độc đáo—thử nghiệm căng thẳng đánh giá thiếu máu cơ tim, trong khi CTA mô tả cấu trúc động mạch vành và mức độ xơ vữa động mạch. Hướng dẫn lâm sàng hiện tại ủng hộ cả hai phương pháp nhưng chưa rõ ý nghĩa tiên lượng dài hạn của việc lựa chọn xét nghiệm ban đầu. Thử nghiệm PROMISE (Nghiên cứu Hình ảnh Đa trung tâm Tương lai để Đánh giá Đau ngực) đã ngẫu nhiên hóa các bệnh nhân có triệu chứng để thực hiện CTA ban đầu hoặc thử nghiệm căng thẳng, cung cấp một bộ dữ liệu quý giá để so sánh kết quả dài hạn giữa các phương pháp chẩn đoán này. Do việc đánh giá triệu chứng nghi ngờ CAD là một tình huống lâm sàng có khối lượng lớn, việc hiểu liệu lựa chọn xét nghiệm ban đầu có ảnh hưởng đến sự sống sót và sự kiện tim mạch hay không giúp quản lý bệnh nhân và phân bổ nguồn lực y tế.

Thiết kế nghiên cứu

Phân tích này báo cáo kết quả theo dõi kéo dài từ Thử nghiệm Ngẫu nhiên PROMISE được tiến hành từ năm 2009 đến 2014 tại 193 cơ sở ngoại trú đa chuyên khoa ở Bắc Mỹ. Tổng cộng 10.003 bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ mắc CAD đã được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để thực hiện CTA vành ban đầu hoặc thử nghiệm căng thẳng chức năng, với việc quản lý tiếp theo được để cho bác sĩ quyết định theo phác đồ điều trị thông thường.

Phân tích hiện tại năm 2025 sử dụng Chỉ số Tử vong Quốc gia năm 2024 để xác định tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian theo dõi trung bình lên 10,6 năm (IQR: 9,9–11,3 năm), với thời gian theo dõi tối đa là 12,4 năm.

Điểm cuối chính ban đầu của PROMISE bao gồm tổng hợp các sự kiện tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, nhập viện do đau thắt ngực không ổn định, hoặc biến cố phẫu thuật lớn. Đối với lần theo dõi kéo dài này, điểm cuối chính là tử vong do mọi nguyên nhân, với tử vong do tim mạch là điểm cuối phụ.

Kết quả chính

Tại thời điểm cơ bản, độ tuổi trung bình của người tham gia là 61 tuổi, với tỷ lệ nữ chiếm ưu thế nhẹ (52,7%). Hầu hết bệnh nhân (87,6%) có triệu chứng đau ngực hoặc khó thở. Trong thời gian theo dõi, có 1.128 trường hợp tử vong (14,4%), chia gần đều giữa nhóm CTA (14,3%) và nhóm thử nghiệm căng thẳng (14,5%). Tỷ lệ nguy cơ (HR) chưa điều chỉnh cho tử vong do mọi nguyên nhân so sánh CTA với thử nghiệm căng thẳng là 0,98 (95% CI, 0,87–1,10), cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về sự sống sót.

Tử vong do tim mạch cho thấy xu hướng không đáng kể có lợi cho CTA với HR chưa điều chỉnh là 0,84 (95% CI, 0,67–1,05) và HR đã điều chỉnh là 0,89 (95% CI, 0,41–1,94), gợi ý một lợi ích có thể có nhưng chưa chắc chắn của việc hình ảnh hóa cấu trúc.

Phân tích nhóm nhỏ không cho thấy tương tác đáng kể giữa chiến lược thử nghiệm và độ tuổi (<60 hoặc ≥60 tuổi), giới tính, hoặc dân tộc trên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc do tim mạch.

Quan trọng hơn, kết quả CTA phát hiện bất kỳ mức độ bất thường nào của động mạch vành—bao gồm CAD không tắc nghẽn nhẹ, trung bình, hoặc nghiêm trọng—đều liên quan đến tỷ lệ nguy cơ tử vong tăng đáng kể, dao động từ 1,99 đến 3,44 (P < .001) so với kết quả CTA bình thường. Trái lại, trong các kết quả thử nghiệm căng thẳng, chỉ có những bất thường nghiêm trọng mới mang lại nguy cơ tử vong tăng đáng kể (HR, 1,45; 95% CI, 1,10–1,91).

Phân tích cột mốc của những người sống sót sau 90 ngày không cho thấy tương tác đáng kể giữa phương pháp thử nghiệm và việc sử dụng thuốc statin (tương tác P = .22), β-chặn (P = .76), hoặc chất chống tiểu cầu (P = .49) đối với kết quả tử vong.

Phân tích theo dõi kéo dài này nhấn mạnh thông tin tiên lượng mạnh mẽ mà CTA phát hiện bất thường động mạch vành cung cấp, thậm chí khi không tắc nghẽn, so với bất thường thử nghiệm chức năng yêu cầu một ngưỡng nghiêm trọng cao hơn để ảnh hưởng đến sự sống sót.

Bình luận chuyên gia

Dữ liệu theo dõi kéo dài của Thử nghiệm PROMISE củng cố một paradigma quan trọng: việc lựa chọn ban đầu giữa thử nghiệm căng thẳng chức năng và chụp CT vành cấu trúc cho các bệnh nhân có triệu chứng ổn định nghi ngờ mắc CAD không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc do tim mạch trong thập kỷ. Kết quả này phù hợp với các phân tích ngắn hạn trước đó và hỗ trợ quyết định lâm sàng dựa trên sở thích của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng, khả dụng và cân nhắc về chi phí thay vì lợi ích về sự sống sót.

Từ góc độ cơ chế, độ nhạy của CTA để phát hiện xơ vữa động mạch sớm—bao gồm các mảng xơ vữa không tắc nghẽn—cho phép phân loại rủi ro tinh vi hơn. Điều này có thể giải thích tại sao bất kỳ bất thường nào trên CTA đều liên quan đến tử vong, trong khi chỉ có thiếu máu cơ tim nghiêm trọng trên thử nghiệm căng thẳng mới có ý nghĩa tiên lượng. Tuy nhiên, sự cải thiện này trong phân loại rủi ro không chuyển hóa thành sự khác biệt về sự sống sót dựa trên chiến lược thử nghiệm ban đầu, cho thấy quản lý lâm sàng tiếp theo và các liệu pháp phòng ngừa thứ cấp đóng vai trò quan trọng.

Hạn chế bao gồm thiết kế thực tế cho phép các bác sĩ điều trị tùy chỉnh quản lý sau khi thử nghiệm, có thể làm loãng sự khác biệt về sự sống sót do lựa chọn thử nghiệm. Ngoài ra, khả năng áp dụng cho các dân số có đặc điểm nhân khẩu học hoặc triệu chứng khác cần được xem xét cẩn thận.

Việc không có tương tác giữa liệu pháp thuốc (thuốc statin, β-chặn, chống tiểu cầu) và phương pháp thử nghiệm đối với tỷ lệ tử vong nhấn mạnh rằng phòng ngừa thứ cấp dựa trên bằng chứng vẫn là yếu tố quan trọng nhất, bất kể phương pháp chẩn đoán ban đầu.

Kết luận

Trong các bệnh nhân có triệu chứng được đánh giá cho bệnh động mạch vành nghi ngờ, việc thử nghiệm không xâm lấn ban đầu bằng thử nghiệm căng thẳng chức năng hoặc chụp CT vành cấu trúc cho kết quả sống sót 10 năm tương đương. Độ mạnh tiên lượng của bất thường động mạch vành được phát hiện bằng CTA nổi bật hiệu quả trong việc phân loại rủi ro nhưng không mang lại lợi ích về tỷ lệ tử vong khi được chọn làm xét nghiệm ban đầu. Quyết định lâm sàng về thử nghiệm nên tích hợp các yếu tố của bệnh nhân, chuyên môn địa phương và cân nhắc về nguồn lực mà không lo ngại về việc ảnh hưởng đến sự sống sót dài hạn. Nghiên cứu tiếp theo có thể khám phá cách tích hợp các chiến lược thử nghiệm cấu trúc và chức năng, hoặc các liệu pháp mục tiêu dựa trên kết quả CTA, có thể ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng vượt qua chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo

1. Douglas PS, Stebbins A, Foldyna B, et al. Survival After Initial Stress Testing vs Anatomic Testing in Suspected Coronary Artery Disease: Long-Term Follow-Up of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 27:e252882. doi:10.1001/jamacardio.2025.2882.
2. Writing Committee Members, et al. 2021 AHA/ACC Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation. 2021;144:e368-e454.
3. Min JK, et al. Prognostic Value of Coronary Computed Tomographic Angiography. J Am Coll Cardiol. 2019;73(18):2242–2258.