Kết cục sống còn dài hạn ở bệnh nhân không có triệu chứng mắc hở van hai lá thoái hóa: Góc nhìn từ nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 25 năm

Nổi bật

Nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 25 năm có tính bước ngoặt này cho thấy mức độ hở van hai lá (Mitral Regurgitation, MR) được định lượng tại thời điểm ban đầu có ý nghĩa tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân không có triệu chứng, đồng thời ủng hộ can thiệp phẫu thuật ở nhóm hở van hai lá mức độ trung bình cao (lỗ hở phụt hiệu dụng [Effective Regurgitant Orifice, ERO] 30–39 mm²) nhằm cải thiện sống còn dài hạn.

Bối cảnh nghiên cứu

Hở van hai lá thoái hóa là một bệnh van tim thường gặp, được đặc trưng bởi dòng máu trào ngược từ tâm thất trái về tâm nhĩ trái do rối loạn chức năng van hai lá. Mặc dù các hướng dẫn lâm sàng hiện nay khuyến nghị cân nhắc sửa van ở bệnh nhân MR nặng ngay cả khi không có triệu chứng, vẫn còn chưa rõ tiên lượng và thời điểm tối ưu để phẫu thuật ở bệnh nhân MR mức độ trung bình. Diễn tiến tự nhiên và nguy cơ tử vong liên quan đến các mức độ MR khác nhau chưa được làm sáng tỏ đầy đủ trong thời gian theo dõi dài, đặc biệt ở những bệnh nhân không có triệu chứng tại thời điểm ban đầu. Việc hiểu được ảnh hưởng dài hạn là rất quan trọng để hoàn thiện phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa thời điểm can thiệp.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đơn trung tâm được thực hiện tại Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Nghiên cứu tuyển chọn 449 bệnh nhân không có triệu chứng, hở van hai lá thoái hóa toàn tâm thu, trong giai đoạn từ tháng 1/1991 đến tháng 11/2000. Mức độ MR ban đầu được định lượng bằng diện tích lỗ hở phụt hiệu dụng (Effective Regurgitant Orifice, ERO), một chỉ số siêu âm tim đáng tin cậy phản ánh kích thước mặt cắt ngang của dòng hở. Bệnh nhân được phân loại thành ba nhóm theo ERO: <20 mm² (nhẹ), 20–39 mm² (trung bình) và ≥40 mm² (nặng). Ban đầu áp dụng điều trị nội khoa, và phẫu thuật sửa van được thực hiện khi có chỉ định trong thời gian theo dõi, kéo dài đến tháng 5/2025, với thời gian theo dõi trung vị 26 năm (khoảng tứ phân vị 14–29 năm) và tối đa 34 năm.

Kết cục chính là tử vong do mọi nguyên nhân, được đánh giá theo ERO ban đầu và việc có được phẫu thuật van hai lá hay không. Các mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox có hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan được sử dụng để ước tính tác động đến sống còn.

Kết quả chính

Tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu là 64 tuổi, và 62% là nam. Tại thời điểm ban đầu, 28% có ERO <20 mm², 28% có ERO 20–39 mm², và 43% có ERO ≥40 mm². Trong suốt thời gian theo dõi dài, 57% (254 bệnh nhân) đã trải qua phẫu thuật van hai lá. Tỷ lệ tích lũy phẫu thuật sau 10 năm khác biệt rõ theo nhóm ERO: 18% ở nhóm <20 mm², 64% ở nhóm 20–39 mm² và 88% ở nhóm ≥40 mm², phản ánh quá trình ra quyết định lâm sàng phù hợp với mức độ nặng.

Ở nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa, sống còn giảm dần theo mức ERO ban đầu tăng lên: tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 88% với ERO <20 mm², 72% với ERO 20–39 mm² và 55% với ERO ≥40 mm² (P=0,01). Phân tích đa biến xác nhận rằng ERO cao hơn làm tăng nguy cơ tử vong độc lập, với tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh là 2,53 cho mỗi lần tăng theo khoảng tứ phân vị (KTC 95%, 1,30–4,93; P=0,01).

Đáng chú ý, khi bao gồm cả giai đoạn theo dõi sau phẫu thuật, lợi ích sống còn của phẫu thuật trở nên rõ hơn khi ERO ban đầu tăng lên, với tương tác có ý nghĩa thống kê bắt đầu từ ngưỡng ERO trên 30 mm² (P tương tác=0,04). Bệnh nhân hở van hai lá mức độ trung bình cao (30–39 mm²) được phẫu thuật cho thấy sống còn dài hạn cải thiện có ý nghĩa so với nhóm điều trị nội khoa, qua đó nhấn mạnh khả năng mang lại lợi ích của can thiệp phẫu thuật sớm hơn ngưỡng MR nặng được định nghĩa theo cách truyền thống.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu dài hạn thuyết phục nhằm giải quyết một khoảng trống quan trọng trong quản lý MR, cho thấy phân tầng nguy cơ dựa trên ERO định lượng có ý nghĩa lâm sàng. Kết quả này đặt ra thách thức đối với cách phân loại mức độ MR theo kiểu nhị phân truyền thống và gợi ý cần đánh giá tinh tế hơn ở vùng mức độ trung bình cao. Can thiệp phẫu thuật ở nhóm này có thể ngăn tái cấu trúc tim tiến triển và làm giảm tử vong.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế đơn trung tâm và khả năng sai lệch chọn mẫu do đặc điểm chuyển tuyến tại một trung tâm chuyên khoa bậc ba. Ngoài ra, sự thay đổi của kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc chu phẫu trong ba thập kỷ có thể ảnh hưởng đến kết cục. Tuy nhiên, thiết kế tiến cứu và thời gian theo dõi dài đã củng cố độ tin cậy của bằng chứng phục vụ ra quyết định lâm sàng.

Kết luận

Thời gian theo dõi kéo dài 25 năm này cho thấy ERO ban đầu càng tăng ở bệnh nhân không có triệu chứng mắc hở van hai lá thoái hóa thì nguy cơ tử vong dưới điều trị nội khoa càng cao. Dữ liệu ủng hộ việc xem xét lại các khuyến cáo hiện hành nhằm cân nhắc can thiệp phẫu thuật sớm hơn ở bệnh nhân hở van hai lá mức độ trung bình cao (ERO 30–39 mm²), vì nhóm này có thể thu được lợi ích sống còn dài hạn đáng kể. Các nghiên cứu tương lai nên tích hợp những phát hiện này vào mô hình nguy cơ và đánh giá thêm kết cục chất lượng cuộc sống để định hướng tốt hơn chiến lược điều trị cá thể hóa.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được thực hiện tại Mayo Clinic mà không công bố nguồn kinh phí cụ thể. Không nêu thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Karadzha A, Schaff HV, Lahr BD, Nkomo VT, Banivaheb B, Enriquez-Sarano M. Twenty-Five-Year Follow-Up of Quantified Mitral Regurgitation. JAMA Cardiol. 2026 Jul 29. PMID: 42525396.

2. Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2020;143(5):e72-e227.

3. Goldman ME, et al. Quantitative assessment of mitral regurgitation by Doppler echocardiography. Circulation. 1986;74(2):256-67.