Làm sáng tỏ kiểu hình của tăng áp động mạch phổi không phân loại: một phổ tiềm ẩn của suy tim phân suất tống máu bảo tồn giai đoạn sớm

Điểm nổi bật

1. Tăng áp động mạch phổi không phân loại (Pulmonary Hypertension, PH) ảnh hưởng khoảng 7,8% bệnh nhân có triệu chứng được đánh giá hệ mạch phổi và thường có sức cản mạch phổi lúc nghỉ cùng áp lực bít mao mạch phổi bình thường.
2. Định kiểu hình chuyên sâu cho thấy PH không phân loại chủ yếu phản ánh suy tim giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng rõ ràng, với phân suất tống máu bảo tồn (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF), do tái cấu trúc tim trái và rối loạn chuyển hóa chi phối.
3. Thông tim tim phải gắng sức động đã bộc lộ tăng áp lực bít động mạch phổi, cho thấy HFpEF chưa được chẩn đoán ở hơn một nửa số bệnh nhân PH không phân loại.
4. Phân tích chuyển hóa (metabolomics) cho thấy giảm các chất chuyển hóa liên quan đến glycine trong PH không phân loại, liên hệ biến đổi chuyển hóa với sinh bệnh học của bệnh và các mục tiêu điều trị tiềm năng.

Bối cảnh nghiên cứu

Tăng áp động mạch phổi (Pulmonary Hypertension, PH) là một hội chứng không đồng nhất, đặc trưng bởi tăng áp lực động mạch phổi, thường là thứ phát do các rối loạn ảnh hưởng đến hệ mạch phổi hoặc tim trái. Trong khi định nghĩa PH kinh điển dựa trên tăng sức cản mạch phổi lúc nghỉ (pulmonary vascular resistance, PVR) và áp lực bít động mạch phổi (pulmonary artery wedge pressure, PAWP), thì một phân nhóm bệnh nhân có triệu chứng lại biểu hiện tăng áp lực động mạch phổi dù huyết động lúc nghỉ bình thường—được gọi là PH không phân loại. Những bệnh nhân này không có sự tăng sức cản mạch máu đặc trưng của tăng áp động mạch phổi (pulmonary arterial hypertension, PAH), cũng không có bệnh tim trái rõ rệt theo cách thường liên quan đến PH. Giả thuyết trước đây cho rằng tăng lưu lượng máu phổi, như trong bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease, CHD), có thể là cơ chế nền của tình trạng này. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng rộng hơn, đặc điểm kiểu hình và sinh lý bệnh nền vẫn chưa được hiểu đầy đủ, gây khó khăn cho chẩn đoán và chiến lược xử trí.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ quần thể PVDOMICS (Pulmonary Vascular Disease Phenomics), gồm 1046 người tham gia, bao gồm các cá thể không có PH và các cá thể có PH không phân loại. Nghiên cứu tích hợp quy trình thông tim tim phải động với phân tích chuyển hóa xuyên phổi toàn diện nhằm mô tả kiểu hình bệnh. Để xác thực phát hiện, một quần thể riêng gồm 1202 người đã được thông tim tim phải khi gắng sức để đánh giá đáp ứng huyết động trong điều kiện stress. Phân tích thăm dò khảo sát tỷ lệ hiện mắc PH không phân loại trong hai quần thể lâm sàng thường có thay đổi lưu lượng máu phổi: bệnh tim bẩm sinh ở người lớn (n=1005) và suy tim cung lượng cao (n=159). Các đánh giá so sánh bao gồm chỉ số lâm sàng, thông số tái cấu trúc tim, hồ sơ dấu ấn sinh học, khả năng gắng sức và đánh giá chất lượng cuộc sống.

Kết quả chính

Tỷ lệ hiện mắc
Tỷ lệ hiện mắc PH không phân loại là 7,8% (175/2248) khi gộp quần thể PVDOMICS và quần thể xác thực, gần tương đồng với tỷ lệ 6,6% ghi nhận ở bệnh tim bẩm sinh ở người lớn, và thấp hơn có ý nghĩa so với 14,5% ở suy tim cung lượng cao (p=0,006), cho thấy kiểu hình này hiện diện đáng kể trong nhiều bối cảnh bệnh tim khác nhau.

Đóng góp của lưu lượng
Trái với giả thuyết cho rằng tăng lưu lượng phổi là động lực chính, chỉ một thiểu số bệnh nhân PH không phân loại có biểu hiện tăng lưu lượng: 28% trong PVDOMICS và 11% trong quần thể xác thực. Điều này gợi ý rằng tăng áp lực phổi ở nhóm này không chủ yếu được giải thích bởi riêng động học lưu lượng.

Đặc điểm kiểu hình
So với các đối tượng không có PH, những người mắc PH không phân loại có mức độ béo phì lớn hơn đáng kể và điểm nguy cơ liên quan đến HFpEF cao hơn, bao gồm tuổi cao và chỉ số khối cơ thể. Đáng chú ý, các dấu ấn tái cấu trúc tim trái—như giãn nhĩ và thay đổi cấu trúc thất trái—rõ rệt hơn. Gánh nặng loạn nhịp, thể hiện qua điểm nguy cơ rung nhĩ tăng, cũng cao hơn, củng cố mối liên hệ giữa bệnh tim trái và PH không phân loại.

Hồ sơ chuyển hóa
Phân tích chuyển hóa cho thấy nồng độ các chất chuyển hóa liên quan đến glycine thấp hơn ở nhóm PH không phân loại, phản ánh rối loạn chuyển hóa acid amin và rối loạn chuyển hóa rộng hơn. Glycine có vai trò quan trọng đối với chức năng tim mạch và nội mô, và tình trạng thiếu hụt có thể góp phần vào sinh bệnh học thông qua stress oxy hóa và rối loạn cân bằng nội môi mạch máu.

Chỉ số chức năng và chất lượng cuộc sống
Bệnh nhân PH không phân loại cho thấy khả năng gắng sức giảm và chất lượng cuộc sống suy giảm so với nhóm chứng khỏe mạnh. Các suy giảm chức năng này phù hợp với những dấu hiệu sớm của suy tim mặc dù huyết động lúc nghỉ vẫn bình thường.

Thông tin huyết động
Đánh giá bằng thông tim lúc nghỉ ở PH không phân loại cho thấy có những bất thường tinh tế về PAWP, PVR và độ giãn nở động mạch phổi so với nhóm không PH. Thử nghiệm gắng sức phát hiện rằng 59% bệnh nhân PH không phân loại xuất hiện tăng PAWP bất thường khi gắng sức, phù hợp với HFpEF tiềm ẩn. Đánh giá động này có vai trò then chốt trong việc làm lộ ra rối loạn chức năng tim trái vốn không thấy rõ khi nghỉ.

Bình luận của chuyên gia

Các phát hiện này nhấn mạnh rằng PH không phân loại nhiều khả năng là giai đoạn sớm hoặc dưới lâm sàng của HFpEF, trong đó tái cấu trúc tim trái và rối loạn điều hòa chuyển hóa là những đặc điểm trung tâm. Việc sử dụng thông tim tim phải gắng sức động là thiết yếu để phát hiện áp lực đổ đầy bên trái tiềm ẩn. Điều này mở rộng hiểu biết hiện nay vượt ra ngoài các phân loại PH truyền thống bằng cách tích hợp các sắc thái chuyển hóa và huyết động, từ đó cung cấp thông tin cho sinh bệnh học và định hướng điều trị.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm tính quan sát của các quần thể và khả năng sai lệch do chuyển tuyến. Các phát hiện chuyển hóa, dù thuyết phục, vẫn cần được khảo sát cơ chế sâu hơn và xác nhận trong các nghiên cứu dọc. Tuy nhiên, nghiên cứu này cung cấp một khung kiểu hình vững chắc, giúp bác sĩ lâm sàng cân nhắc HFpEF giai đoạn sớm ở các trường hợp tăng áp động mạch phổi không rõ nguyên nhân.

Kết luận

PH không phân loại thường phản ánh rối loạn chức năng tim trái dưới lâm sàng và rối loạn chuyển hóa phù hợp với HFpEF giai đoạn sớm, hơn là bệnh mạch phổi đơn độc hoặc tình trạng tăng lưu lượng. Thông tim tim phải động kết hợp nghiệm pháp gắng sức là công cụ chẩn đoán hữu ích để phát hiện HFpEF tiềm ẩn ở nhóm bệnh nhân này, qua đó cho phép khởi trị kịp thời các liệu pháp dựa trên bằng chứng nhắm vào sinh bệnh học của HFpEF. Việc tích hợp các dấu ấn sinh học chuyển hóa như các chất chuyển hóa glycine mở ra hướng cải thiện hiểu biết cơ chế và chiến lược điều trị cá thể hóa. Nhìn chung, các tiến bộ này có thể cải thiện kiểm soát triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mắc tình trạng phức tạp này.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu này được thực hiện trong khuôn khổ nghiên cứu PVDOMICS. Thử nghiệm được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với mã số NCT02980887.

Tài liệu tham khảo

1. Reddy YNV, Frantz RP, Egbe AC, et al. Phenotypic Characterization of Unclassified Pulmonary Hypertension. Circulation: Heart Failure. 2026 Jun 19:e014480. PMID: 42318624.
2. Borlaug BA, Reddy YNV. Pulmonary Hypertension Due to Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Paradigms and Pitfalls. Circulation. 2019;139(21):2727-2742.
3. Guazzi M, Borlaug BA. Pulmonary hypertension due to left heart disease. Circulation. 2012;126(8):975-990.
4. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults. Journal of the American Society of Echocardiography. 2010;23(7):685-713.
5. Westermann D, Kasner M, Steendijk P, et al. Role of left ventricular stiffness and reserve in exercise capacity and pulmonary hypertension in HFpEF. Circulation Heart Failure. 2011;4(6):883-891.