Ketamine đường mũi hay tiêm dưới da trong đau chấn thương cấp tại khoa cấp cứu: Hiệu quả và độ an toàn tương đương

Điểm nổi bật

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, thiết kế double-dummy này so sánh hiệu quả giảm đau và hồ sơ an toàn của ketamine dùng qua đường mũi so với đường tiêm dưới da liều 20 mg ở người lớn bị chấn thương cơ xương cấp tính đến khoa cấp cứu. Cả hai đường dùng đều đạt giảm đau có ý nghĩa sau 30 phút và các thời điểm sau đó; ketamine đường mũi cho mức giảm trung bình điểm đau theo thang đánh giá số (Numerical Rating Scale, NRS) nhỉnh hơn một chút, nhưng khác biệt này thấp hơn ngưỡng ý nghĩa lâm sàng. Các tiêu chí phụ và hồ sơ tác dụng bất lợi nhìn chung tương tự, ngoại trừ tỷ lệ tác dụng bất lợi nhẹ cao hơn ở nhóm tiêm dưới da.

Bối cảnh nghiên cứu

Chấn thương cơ xương cấp tính là một lý do nhập khoa cấp cứu (Emergency Department, ED) thường gặp và thường gây đau mức độ vừa đến nặng, đòi hỏi giảm đau nhanh chóng và hiệu quả. Mặc dù opioid vẫn là nền tảng trong kiểm soát đau, các lo ngại về tác dụng phụ, nguy cơ lệ thuộc và cuộc khủng hoảng opioid đã thúc đẩy việc tìm kiếm các thuốc giảm đau thay thế. Ketamine, một chất đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), ngày càng được sử dụng ở liều dưới gây mê để giảm đau nhờ hồ sơ hô hấp và huyết động học thuận lợi. Dùng ketamine tiêm dưới da có hiệu quả nhưng có thể bị hạn chế bởi tính xâm lấn của thủ thuật tiêm và nguy cơ đau tại chỗ hoặc nhiễm trùng. Ketamine đường mũi là một lựa chọn không xâm lấn, khởi phát nhanh và dễ sử dụng. Tuy nhiên, dữ liệu so sánh về hiệu quả và an toàn trong bối cảnh đau chấn thương cấp vẫn còn hạn chế, do đó cần có nghiên cứu chặt chẽ hơn.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đôi, thiết kế double-dummy, tuyển chọn bệnh nhân từ 18 đến 65 tuổi đến ED vì chấn thương cơ xương cấp tính kèm đau mức độ vừa đến nặng. Người tham gia được phân ngẫu nhiên nhận hoặc ketamine 20 mg tiêm dưới da hoặc ketamine 20 mg dùng qua đường mũi. Thiết kế double-dummy bảo đảm tất cả bệnh nhân đều nhận cả tiêm và xịt mũi, trong đó một chế phẩm là thuốc hoạt tính và chế phẩm còn lại là giả dược để duy trì làm mù. Tiêu chí chính là mức thay đổi điểm đau theo NRS tại 30 phút sau dùng thuốc. Các tiêu chí phụ gồm điểm đau tại 5, 10, 15, 60, 90 và 120 phút, tỷ lệ bệnh nhân đạt NRS <3 vào thời điểm kết thúc phác đồ, tỷ lệ tác dụng bất lợi và nhu cầu dùng thêm thuốc giảm đau.

Kết quả chính

Tổng cộng 1.194 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, trong đó 599 bệnh nhân được phân vào nhóm ketamine tiêm dưới da và 595 bệnh nhân vào nhóm ketamine đường mũi. Điểm đau ban đầu giữa hai nhóm tương đương nhau.

Tại thời điểm 30 phút, mức giảm trung bình điểm đau NRS so với ban đầu là:

• Nhóm tiêm dưới da: -3,70 (SD 1,88)
• Nhóm đường mũi: -4,42 (SD 2,15)

Chênh lệch trung bình giữa hai nhóm là -0,72 (KTC 95%: -0,95 đến -0,48; p<0,001), cho thấy lợi ích có ý nghĩa thống kê nhưng chỉ ở mức khiêm tốn về mặt lâm sàng nghiêng về ketamine đường mũi. Đáng lưu ý, chênh lệch này thấp hơn mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (minimal clinically important difference, MCID) là 1,3 điểm NRS, cho thấy hiệu quả lâm sàng giữa hai đường dùng là tương đương.

Các xu hướng tương tự được ghi nhận ở các thời điểm khác, nhìn chung ketamine đường mũi cho mức giảm đau hơi tốt hơn nhưng không vượt ngưỡng có ý nghĩa lâm sàng. Tỷ lệ bệnh nhân đạt giảm đau hiệu quả (NRS <3) vào thời điểm kết thúc nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm.

Về độ an toàn, nhóm tiêm dưới da ghi nhận tần suất tác dụng bất lợi nhẹ cao hơn, như khó chịu thoáng qua tại vị trí tiêm, chóng mặt nhẹ và buồn nôn, so với nhóm đường mũi. Không ghi nhận tác dụng bất lợi nghiêm trọng hoặc mất ổn định huyết động. Nhu cầu dùng thuốc giảm đau cứu hộ tương tự giữa hai nhóm.

Bình luận của chuyên gia

Thử nghiệm có cỡ mẫu đủ mạnh và phương pháp luận chặt chẽ này cung cấp dữ liệu so sánh giá trị về các đường dùng ketamine trong giảm đau cấp tại ED. Thiết kế double-dummy làm tăng độ tin cậy của việc làm mù và giảm sai lệch. Mặc dù ketamine đường mũi cho thấy ưu thế có ý nghĩa thống kê trong giảm đau, chênh lệch không đạt MCID, gợi ý rằng hai đường dùng có thể thay thế nhau trong thực hành lâm sàng.

Ketamine đường mũi có các lợi thế về mặt vận hành, bao gồm dễ sử dụng, tránh khó chịu hoặc biến chứng liên quan đến kim tiêm, và có thể hữu ích trong bối cảnh nguồn lực hạn chế hoặc tiền viện. Hồ sơ tác dụng bất lợi thuận lợi hơn một chút cũng củng cố tính ứng dụng của đường dùng này. Tuy nhiên, các yếu tố đặc thù của người bệnh như tình trạng niêm mạc mũi, giới hạn thể tích hoặc khó khăn giải phẫu có thể đôi khi hạn chế việc đưa thuốc qua đường mũi.

Nghiên cứu chủ yếu tập trung vào người lớn tương đối khỏe mạnh bị chấn thương cơ xương đơn độc. Khả năng khái quát hóa sang bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân đa chấn thương hoặc người có bệnh đồng mắc khác vẫn cần được làm rõ. Ngoài ra, tối ưu hóa liều vượt ra ngoài mức cố định 20 mg và các phân tích chi phí-hiệu quả cũng cần được thực hiện trong các nghiên cứu tiếp theo.

Kết luận

Ở bệnh nhân người lớn đến ED vì chấn thương cơ xương cấp tính, ketamine 20 mg dùng qua đường mũi hoặc tiêm dưới da đều mang lại giảm đau nhanh và hiệu quả, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức giảm đau tại 30 phút hoặc cho đến 2 giờ trong thử nghiệm này. Ketamine đường mũi có ít tác dụng bất lợi nhẹ hơn và là một lựa chọn thuận tiện, không xâm lấn, phù hợp cho ED và có thể cả bối cảnh tiền viện. Những kết quả này ủng hộ việc đưa ketamine đường mũi vào như một lựa chọn giảm đau hàng đầu trong các tình huống lâm sàng phù hợp.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được công bố trên Annals of Emergency Medicine vào tháng 10 năm 2025. Nguồn tài trợ cụ thể hoặc thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được nêu trong phần tóm tắt được cung cấp.

Tài liệu tham khảo

1. Dhaoui R, Kouraichi C, Toumia M, Haj Ali KB, Sekma A, Jaballah R, Yaakoubi H, Boukadida L, Beltaief K, Mezgar Z, Khrouf M, Sghaier A, Jerbi N, Zemni I, Bouida W, Grissa MH, Saad J, Boubaker H, Boukef R, Msolli MA, Nouira S. Intranasal Versus Subcutaneous Ketamine for the Treatment of Acute Traumatic Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial. Ann Emerg Med. 2026 Sep;88(3):314-320. doi: 10.1016/j.annemergmed.2025.09.019. Epub 2025 Oct 18. PMID: 41108307.

2. Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, et al. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(5):456-466.

3. Yeaman F, Guerin C, Somogyi AA. Ketamine in acute pain management: An overview for the emergency physician. Emerg Med Australas. 2021;33(1):5-14.