Tổng quan
– Một đánh giá Cochrane năm 2025 bao gồm chín thử nghiệm ngẫu nhiên (829 người tham gia) đã đánh giá hóa trị nội màng bụng (IPC) để phòng ngừa và điều trị bệnh màng bụng trong ung thư dạ dày.
– IPC (chủ yếu là hóa trị nội màng bụng nhiệt độ cao, HIPEC) cho thấy lợi ích sinh tồn rõ ràng (HR dự phòng 0.66; HR điều trị 0.52), nhưng độ tin cậy rất thấp do nguy cơ sai lệch, gián tiếp và không chính xác.
– An toàn, chất lượng cuộc sống và báo cáo đầy đủ về tác dụng phụ rất ít; bằng chứng hiện tại không đủ để hỗ trợ sử dụng lâm sàng thường quy ngoài các thử nghiệm, và cần thêm các Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chất lượng cao, đặc biệt là bên ngoài châu Á.
Nền tảng: vấn đề lâm sàng và lý do
Ung thư dạ dày vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới. Di căn màng bụng là một mô hình phổ biến của sự phát triển, liên quan đến tiên lượng xấu và đáp ứng hạn chế với điều trị hệ thống. Các tế bào ung thư tự do và gieo rắc vi mô màng bụng có thể xảy ra khi khởi phát hoặc sau khi cắt bỏ dạ dày triệt để. Hóa trị nội màng bụng (IPC) – được thực hiện dưới dạng perfusion nóng trong phẫu thuật (HIPEC) hoặc hóa trị nội màng bụng nhiệt độ bình thường (NIPEC) – nhằm phơi nhiễm bề mặt màng bụng với nồng độ thuốc cao cục bộ đồng thời giảm độc tính toàn thân. IPC đã được nghiên cứu cả như một biện pháp phòng ngừa bổ sung cho cắt bỏ triệt để ở bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát màng bụng và như một phương thức điều trị kết hợp với phẫu thuật giảm khối u (CRS) cho di căn màng bụng đã xác định.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp (đánh giá này đã xem xét gì)
Các tác giả đã thực hiện một đánh giá hệ thống và phân tích meta của các Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên song song (RCTs) so sánh IPC với không IPC trong hai bối cảnh lâm sàng: (1) IPC dự phòng thêm vào phẫu thuật triệt để ở bệnh nhân có nguy cơ cao di căn màng bụng; và (2) IPC điều trị thêm vào CRS ở bệnh nhân có di căn màng bụng đã xác định. Chỉ bao gồm các thử nghiệm nếu có hóa trị hệ thống sau phẫu thuật. Đã tiến hành tìm kiếm toàn diện các cơ sở dữ liệu và đăng ký thử nghiệm lớn đến ngày 12 tháng 6 năm 2025, và độ tin cậy của các thử nghiệm được đánh giá bằng danh sách kiểm tra TRACT. Các kết quả quan tâm bao gồm sinh tồn tổng thể (OS), các điểm cuối thay thế về sinh tồn (sinh tồn không mắc bệnh [DFS] hoặc sinh tồn không tiến triển [PFS]), các sự cố bất lợi nghiêm trọng (SAEs), tổng số sự cố bất lợi (AEs), chất lượng cuộc sống (QOL), rò nối và áp xe ổ bụng. Nguy cơ sai lệch được đánh giá bằng RoB 2, và độ tin cậy của bằng chứng được đánh giá bằng GRADE.
Các thử nghiệm được bao gồm và dân số bệnh nhân
Chín RCTs (829 người tham gia) đáp ứng tiêu chí bao gồm. Bảy thử nghiệm (656 bệnh nhân) đã nghiên cứu IPC dự phòng; hai thử nghiệm (173 bệnh nhân) đã đánh giá IPC điều trị kết hợp với CRS. Hầu hết các thử nghiệm được thực hiện ở Trung Quốc (bảy thử nghiệm). Phương thức IPC chủ yếu là HIPEC (bảy thử nghiệm), với một thử nghiệm NIPEC trong các nghiên cứu dự phòng. Thời gian theo dõi dao động rộng (0.2 đến 83.5 tháng). Các tác giả đánh giá hầu hết các kết quả đều có một số lo ngại hoặc nguy cơ sai lệch cao.
Các kết quả chính
Sinh tồn tổng thể
– IPC dự phòng (so với phẫu thuật đơn thuần): Dữ liệu tổng hợp từ sáu thử nghiệm (522 người tham gia) cho thấy có thể có lợi ích về OS với IPC (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0.66; khoảng tin cậy 95% 0.48–0.91). Độ tin cậy bằng chứng: rất thấp. Diễn giải: mặc dù ước lượng điểm ủng hộ IPC, khoảng tin cậy và hạn chế của thử nghiệm khiến kết quả này không chắc chắn.
– IPC điều trị với CRS (so với CRS đơn thuần): Hai thử nghiệm (173 người tham gia) báo cáo lợi ích về OS (HR 0.52; khoảng tin cậy 95% 0.28–0.96). Độ tin cậy bằng chứng: rất thấp. Diễn giải: ước lượng điểm mạnh hơn ủng hộ IPC được quan sát đối với bệnh màng bụng đã xác định, nhưng kích thước mẫu nhỏ và hạn chế phương pháp vẫn tồn tại.
Sinh tồn không mắc bệnh / sinh tồn không tiến triển và kiểm soát khối u
– DFS dự phòng: Một thử nghiệm (134 người tham gia) không thấy tác động rõ ràng đối với DFS (HR 0.85; khoảng tin cậy 95% 0.40–1.82). Bằng chứng rất không chắc chắn.
– PFS điều trị: Một thử nghiệm (105 người tham gia) báo cáo tăng trung vị PFS từ 3.5 đến 7.1 tháng (P = 0.047) với IPC; tuy nhiên, nghiên cứu nhỏ này cho thấy bằng chứng rất không chắc chắn.
An toàn và tác dụng phụ
– Sự cố bất lợi nghiêm trọng: Báo cáo hạn chế không cho phép kết luận vững chắc. Một thử nghiệm (68 bệnh nhân) cho thấy không có sự khác biệt rõ ràng về SAEs (tỷ lệ nguy cơ [RR] 1.25; khoảng tin cậy 95% 0.37–4.26). Bằng chứng rất không chắc chắn.
– Tổng số tác dụng phụ và áp xe ổ bụng: Hầu hết các thử nghiệm không báo cáo đầy đủ về AEs. Đối với áp xe ổ bụng, dữ liệu rất ít và không chính xác (một thử nghiệm; RR 2.04; khoảng tin cậy 95% 0.19–21.80).
– Rò nối: Dữ liệu tổng hợp từ các thử nghiệm không cho thấy tăng rõ ràng về rò nối với IPC (RR dự phòng 1.68; khoảng tin cậy 95% 0.43–6.58; RR điều trị 0.90; khoảng tin cậy 95% 0.15–5.49), nhưng khoảng tin cậy rộng và bằng chứng rất không chắc chắn.
Chất lượng cuộc sống
Có ít dữ liệu. Một thử nghiệm báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về các biện pháp QOL (EORTC QLQ-C30 và QLQ-STO22), nhưng số liệu và báo cáo không đủ để đưa ra kết luận chắc chắn.
Kết luận tổng thể của các tác giả
Đánh giá Cochrane kết luận rằng bằng chứng RCT hiện tại cho IPC trong ung thư dạ dày bị hạn chế và có độ tin cậy rất thấp. Có tín hiệu cho thấy có thể có lợi ích sinh tồn đối với cả IPC dự phòng và điều trị (chủ yếu là HIPEC), nhưng những kết quả này rất không chắc chắn. Thiếu dữ liệu quan trọng về an toàn và QOL. Do đó, không thể khuyến nghị sử dụng lâm sàng thường quy dựa trên bằng chứng hiện tại; cần các Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chất lượng cao, đủ sức mạnh với báo cáo an toàn và QOL đầy đủ, đặc biệt là ở các dân số không phải châu Á.
Bình luận chuyên gia và bối cảnh lâm sàng
Lý thuyết sinh học hỗ trợ IPC: việc truyền dẫn nội màng bụng tạo ra phơi nhiễm thuốc cao tại chỗ và, với nhiệt (HIPEC), có thể tăng cường độc tính tế bào và thấm thuốc. Tuy nhiên, ứng dụng lâm sàng là đa dạng – lựa chọn chất độc tế bào, dung dịch vận chuyển, nhiệt độ, thời gian, thời điểm so với phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân (nguy cơ vi mô so với bệnh vĩ mô) và mức độ hoàn thiện của giảm khối u đều thay đổi và ảnh hưởng đến kết quả.
Nhiều lưu ý làm giảm sự nhiệt tình. Thứ nhất, các thử nghiệm nhỏ và chủ yếu được thực hiện ở một khu vực địa lý, hạn chế khả năng tổng quát hóa. Thứ hai, tiêu chí lựa chọn và các phác đồ điều trị hệ thống đồng thời khác nhau; đánh giá loại trừ các thử nghiệm không có hóa trị hệ thống sau phẫu thuật, nhưng các phác đồ khác nhau. Thứ ba, báo cáo an toàn không nhất quán – một hạn chế quan trọng vì tai biến phẫu thuật từ CRS + HIPEC có thể đáng kể trong một số loạt. Cuối cùng, nhiều thử nghiệm đang diễn ra có thể thay đổi đáng kể các ước tính tổng hợp khi được báo cáo.
Từ góc độ hướng dẫn, các khuyến nghị quốc tế không nhất quán; một số trung tâm và hướng dẫn đề xuất sử dụng chọn lọc CRS + HIPEC trong các thử nghiệm lâm sàng hoặc cho bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với bệnh màng bụng giới hạn và giảm khối u hoàn chỉnh, trong khi IPC dự phòng thường quy sau cắt bỏ dạ dày không được tán thành rộng rãi. Kết quả của Cochrane củng cố nhu cầu về các giao thức đồng thuận và dữ liệu ngẫu nhiên vững chắc trước khi triển khai rộng rãi.
Nghĩa vụ thực tế cho các bác sĩ lâm sàng
– Không áp dụng IPC dự phòng hoặc điều trị như tiêu chuẩn chăm sóc cho tất cả bệnh nhân ung thư dạ dày dựa trên bằng chứng hiện tại; hãy xem xét IPC chủ yếu trong các thử nghiệm lâm sàng hoặc các chương trình đa ngành có kinh nghiệm về CRS/HIPEC.
– Khi đánh giá bệnh nhân cho IPC, hãy đảm bảo lựa chọn nghiêm ngặt (đánh giá PCI, tiềm năng giảm khối u hoàn chỉnh), khả năng hỗ trợ trước và sau phẫu thuật, và thảo luận thông tin về cân nhắc không chắc chắn giữa lợi ích và tác hại.
– Hãy ủng hộ thiết kế thử nghiệm toàn diện bao gồm các giao thức IPC chuẩn, các phác đồ điều trị hệ thống được chỉ định trước, báo cáo AE và QOL vững chắc, và tuyển dụng qua các dân số đa dạng.
Khoảng trống nghiên cứu và hướng đi tương lai
– Cần các Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn, chất lượng cao với ngẫu nhiên tập trung, đánh giá kết quả mù nếu có thể, và tuân thủ các tiêu chuẩn báo cáo (CONSORT).
– Các thử nghiệm nên xác định trước các thông số kỹ thuật IPC (thuốc, nhiệt độ, thời gian), phân tầng theo mức độ bệnh (ví dụ, chỉ số ung thư màng bụng), và tích hợp các phác đồ hệ thống hiện đại, bao gồm hóa trị trước và sau phẫu thuật và điều trị đích khi thích hợp.
– Giám sát an toàn phải toàn diện; các điểm cuối QOL nên được ưu tiên để nắm bắt sự cân nhắc giữa sinh tồn và gánh nặng điều trị.
– Bao gồm các nhóm dân tộc đa dạng là thiết yếu để đánh giá khả năng tổng quát hóa vượt qua Đông Á.
Kết luận
Hóa trị nội màng bụng – đặc biệt là HIPEC – cho ung thư dạ dày cho thấy các ước lượng điểm sinh tồn hứa hẹn trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, nhưng bằng chứng có sẵn rất không chắc chắn do các thử nghiệm nhỏ, đa dạng và có hạn chế phương pháp, cũng như dữ liệu an toàn và QOL ít ỏi. Dữ liệu hiện tại không hỗ trợ việc áp dụng thường quy ngoài các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện tốt. Các đội ngũ chăm sóc đa ngành nên thảo luận về IPC chỉ ở các trung tâm chuyên khoa và trong khuôn khổ nghiên cứu trong khi chờ kết quả từ các nghiên cứu lớn, quyết định hơn.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Đánh giá Cochrane này được tài trợ một phần bởi Quỹ Khoa học Tự nhiên Quốc gia Trung Quốc (Số 82472926), Quỹ Bộ Khoa học Công nghệ Tứ Xuyên (2023YFS0060; 23ZDYF2812), Dự án 1.3.5 cho các Khoa học Xuất sắc, Bệnh viện Hoa Tây, Đại học Tứ Xuyên (ZYJC21006; 2023HXFH005), và Quỹ Nghiên cứu Sau Tiến sĩ, Bệnh viện Hoa Tây, Đại học Tứ Xuyên (2025HXBH063). Các giao thức đã được đăng ký và có sẵn qua doi: 10.1002/14651858.CD008157 (2009) và 10.1002/14651858.CD015698 (cập nhật 2023).
Tài liệu tham khảo
Mu M, Cai Z, Hu Y, Liu X, Zhang B, Chen Z, Hu J, Yang K. Intraperitoneal chemotherapy for gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Oct 9;10(10):CD015698. doi: 10.1002/14651858.CD015698.pub2. PMID: 41065080; PMCID: PMC12509266.