Giới thiệu và bối cảnh
Nhiễm viêm gan D (Hepatitis D virus, HDV) là một thể viêm gan vi-rút hiếm gặp nhưng nặng, chỉ xảy ra ở những người đã nhiễm vi-rút viêm gan B (Hepatitis B virus, HBV). Khi hiện diện, HDV làm bệnh gan tiến triển nhanh hơn—làm tăng nguy cơ xơ gan, mất bù gan và ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma, HCC) so với nhiễm HBV đơn thuần. Về trước đây, các lựa chọn điều trị còn hạn chế: interferon pegyl hóa (pegylated interferon, peg-IFN) cho tỷ lệ đáp ứng bền vững thấp và độc tính đáng kể, đồng thời chẩn đoán thường bị bỏ sót do việc xét nghiệm HDV không được thực hiện nhất quán.
Trước các bằng chứng đang thay đổi và sự xuất hiện của thuốc kháng vi-rút đích mới—bulevirtide (Hepcludex)—Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) đã ủy nhiệm một Ý kiến Thực hành Chuyên gia (Expert Practice Opinion, EXPO) nhằm cung cấp hướng dẫn thực tiễn, dựa trên đồng thuận về sàng lọc, chẩn đoán, phân giai đoạn, điều trị và theo dõi nhiễm HDV. EXPO này, được công bố trên Hepatology (Lim et al., 2026), nhằm thu hẹp các khoảng trống lâm sàng, chuẩn hóa chăm sóc và đưa các lựa chọn điều trị mới vào thực hành.
Vì sao EXPO này quan trọng ở thời điểm hiện nay
– Tình trạng chẩn đoán thiếu HDV vẫn là một vấn đề toàn cầu: nhiều người sống chung với HBV mạn tính chưa từng được xét nghiệm HDV, làm chậm chăm sóc và làm xấu kết cục.
– Các thuốc điều trị mới và dữ liệu thử nghiệm đang nổi lên mang lại lựa chọn vượt ra ngoài peg-IFN.
– Lâm sàng cần các khuyến cáo rõ ràng, thực tế, bao gồm lộ trình xét nghiệm, tiêu chuẩn điều trị, theo dõi và xử trí các quần thể đặc biệt.
Điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các thông điệp chính từ AASLD EXPO
– Xét nghiệm một lần cho tất cả: Tất cả người có HBsAg dương tính nên được xét nghiệm anti-HDV ít nhất một lần (kháng thể chống HDV).
– Xác nhận nhiễm hoạt động: Người anti-HDV dương tính cần làm xét nghiệm HDV RNA để xác nhận có viremia đang hoạt động.
– Phân giai đoạn và giám sát: Tất cả người bệnh HDV mạn tính nên được đánh giá xơ hóa—ưu tiên các xét nghiệm không xâm lấn, trong đó khuyến cáo elastography—và nên được theo dõi xét nghiệm cận lâm sàng cùng chẩn đoán hình ảnh tầm soát HCC mỗi 6 tháng.
– Mở rộng tiêu chuẩn điều trị: Tất cả người lớn có HDV viremia mạn tính và bệnh gan còn bù nên được xem là ứng viên điều trị HDV. Bulevirtide là khuyến cáo điều trị chính để ức chế vi-rút kéo dài; có thể phối hợp bulevirtide với peg‑IFN alfa‑2a ở những bệnh nhân được lựa chọn, mong muốn phác đồ có thời hạn xác định và không có chống chỉ định với interferon.
– Chi tiết thực hành: EXPO tóm tắt liều dùng, theo dõi, chọn bệnh nhân, đánh giá đáp ứng và cách xử trí các quần thể đặc biệt (bao gồm bệnh mất bù, thai kỳ, đồng nhiễm HIV và ứng viên ghép gan).
Hàm ý lâm sàng quan trọng
– Sàng lọc thường quy, hệ thống sẽ giúp phát hiện thêm nhiều bệnh nhân có thể hưởng lợi từ điều trị.
– Bulevirtide làm thay đổi bối cảnh điều trị: bác sĩ lâm sàng cần nắm rõ chỉ định, kết quả kỳ vọng và nhu cầu theo dõi.
– EXPO cung cấp các khuyến cáo thực dụng, dựa trên đồng thuận, có thể triển khai nhanh trong thực hành lâm sàng.
Khuyến cáo cập nhật và các thay đổi chính so với thực hành trước đây
Điểm khác biệt so với các hướng dẫn hoặc thực hành thường quy trước đây
– Chính sách xét nghiệm: Trước đây, xét nghiệm HDV thường dựa trên nguy cơ hoặc không nhất quán. EXPO chuyển sang xét nghiệm một lần cho toàn bộ người HBsAg dương tính—một thay đổi lớn nhằm giảm chẩn đoán thiếu.
– Tiêu chuẩn đủ điều kiện điều trị: Thực hành trước đây thường chỉ điều trị cho một nhóm chọn lọc (ví dụ: ALT tăng, xơ hóa tiến triển). EXPO mở rộng chỉ định cho tất cả người lớn có HDV viremia mạn tính và bệnh gan còn bù, phản ánh sự sẵn có của các thuốc dung nạp tốt hơn và hiệu quả hơn.
– Điều trị ưu tiên: Trong khi peg-IFN trước đây là lựa chọn thực tiễn duy nhất, bulevirtide hiện là nền tảng điều trị cho nhiều bệnh nhân. Chiến lược phối hợp (bulevirtide cộng peg‑IFN) được ủng hộ cho một số bệnh nhân chọn lọc muốn phác đồ hữu hạn.
– Tần suất theo dõi: EXPO khuyến nghị theo dõi có cấu trúc—bao gồm xét nghiệm HDV RNA và chẩn đoán hình ảnh—ở các khoảng thời gian xác định, nhấn mạnh tầm soát HCC mỗi 6 tháng đối với người có nguy cơ.
Các động lực của cập nhật
– Phê duyệt quản lý và dữ liệu lâm sàng của bulevirtide cho thấy hoạt tính kháng vi-rút và cải thiện sinh hóa ở nhiều bệnh nhân.
– Nhận thức về tình trạng chẩn đoán thiếu rộng rãi và những tổn hại lâm sàng do bỏ sót HDV.
– Bằng chứng tích lũy về đánh giá xơ hóa không xâm lấn (ví dụ: elastography) cho phép phân giai đoạn chính xác hơn mà không cần sinh thiết gan.
Khuyến cáo theo từng chủ đề
Sàng lọc và chẩn đoán
– Ai cần xét nghiệm: Tất cả người HBsAg dương tính—bất kể ALT, HBV DNA hay đặc điểm nhân khẩu học—nên được xét nghiệm anti-HDV ít nhất một lần. Có thể xét nghiệm lại khi xuất hiện phơi nhiễm nguy cơ mới hoặc thay đổi lâm sàng.
– Xét nghiệm xác nhận: Bất kỳ người anti-HDV dương tính nào cũng nên làm xét nghiệm HDV RNA để xác định viremia đang hoạt động. Nếu HDV RNA ban đầu âm tính, có thể cân nhắc lặp lại xét nghiệm RNA (dùng kỹ thuật khác hoặc lặp lại sau 1–3 tháng) nếu nghi ngờ lâm sàng cao; viremia dao động mức thấp có thể xảy ra.
– Bộ xét nghiệm tại thời điểm chẩn đoán: Xét nghiệm nền nên bao gồm ALT/AST, bilirubin, albumin, số lượng tiểu cầu, INR, định lượng HBV DNA, định lượng HBsAg nếu có, và HDV RNA (định lượng).
Phân giai đoạn và phân tầng nguy cơ
– Đánh giá xơ hóa không xâm lấn: Tất cả người HDV mạn tính nên được phân giai đoạn xơ hóa. Elastography (đàn hồi học thoáng qua hoặc phương pháp tương đương) được ưu tiên. Các điểm số xơ hóa huyết thanh (FIB‑4, APRI) có thể dùng bổ trợ nhưng có hạn chế trong HDV.
– Chẩn đoán hình ảnh và tầm soát HCC: Ở người bị xơ gan hoặc xơ hóa nguy cơ cao, khuyến cáo tầm soát HCC bằng siêu âm (có hoặc không kèm AFP) mỗi 6 tháng. EXPO khuyến nghị tần suất chẩn đoán hình ảnh 6 tháng một lần cho người HDV mạn tính đáp ứng tiêu chuẩn tầm soát HCC chuẩn.
Chiến lược điều trị và lựa chọn bệnh nhân
– Ai nên điều trị: Tất cả người lớn có HDV viremia mạn tính và bệnh gan còn bù nên được xem xét là ứng viên điều trị HDV. Với người bệnh gan mất bù, lựa chọn điều trị phải cá thể hóa; interferon nhìn chung chống chỉ định trong nhiều trường hợp, và bulevirtide có thể được cân nhắc với ý kiến chuyên khoa, thường trong bối cảnh đánh giá ghép gan.
– Điều trị hàng đầu: Bulevirtide (một chất ức chế xâm nhập, ngăn HBV/HDV đi vào tế bào gan) được khuyến cáo cho HDV mạn tính nhằm đạt ức chế vi-rút và cải thiện sinh hóa.
– Điều trị phối hợp: Với bệnh nhân không có chống chỉ định với peg‑IFN alfa‑2a và mong muốn phác đồ có thời hạn xác định, điều trị phối hợp (bulevirtide cộng peg‑IFN) là một lựa chọn. EXPO nêu rằng điều trị phối hợp có thể làm tăng khả năng đạt đáp ứng bền vững hơn ở một số bệnh nhân, nhưng đi kèm nguy cơ liên quan đến interferon và đòi hỏi lựa chọn bệnh nhân thận trọng.
– Interferon pegyl hóa đơn trị: Peg‑IFN vẫn là một lựa chọn tiềm năng khi bulevirtide không sẵn có, hoặc ở một số bệnh nhân được chọn lọc; tuy nhiên cần tư vấn về tỷ lệ đáp ứng bền vững khiêm tốn và độc tính điều trị.
Theo dõi trong điều trị và đánh giá đáp ứng
– Theo dõi vi-rút học: HDV RNA định lượng nên được đo ở thời điểm nền và định kỳ trong quá trình điều trị (thường vào tuần 12 và 24, sau đó theo khoảng do bác sĩ điều trị quyết định). Ức chế HDV RNA (về mức không phát hiện được) là mục tiêu vi-rút học chính; duy trì ức chế sau ngừng điều trị là lý tưởng nhưng không phải lúc nào cũng đạt được ở mọi bệnh nhân.
– Xét nghiệm sinh hóa và an toàn: Theo dõi ALT, AST, bilirubin, albumin, tiểu cầu và HBV DNA theo lịch thường quy trong khi điều trị. Bulevirtide nhìn chung dung nạp tốt nhưng vẫn cần theo dõi lâm sàng và xét nghiệm.
– Quy tắc ngừng thuốc và thời gian điều trị: Hiện chưa có các quy tắc ngừng thuốc rõ ràng, được chấp nhận rộng rãi. Quyết định ngừng điều trị cần cá thể hóa dựa trên đáp ứng vi-rút học, khả năng dung nạp và sở thích của bệnh nhân. EXPO nhấn mạnh ra quyết định chung và theo dõi sát sau khi ngừng điều trị để phát hiện tái phát.
Các quần thể đặc biệt
– Xơ gan mất bù: Peg‑IFN thường chống chỉ định. Bulevirtide có thể được xem xét từng trường hợp cụ thể phối hợp với trung tâm ghép; mục tiêu điều trị cần được xác định rõ và nên xem xét ghép gan khi phù hợp.
– Thai kỳ và cho con bú: Dữ liệu về bulevirtide trong thai kỳ còn hạn chế. EXPO khuyến cáo thận trọng và tham vấn chuyên khoa; interferon chống chỉ định trong thai kỳ.
– Đồng nhiễm HIV: Bệnh nhân đồng nhiễm cần được chăm sóc tích hợp; cần xem xét tương tác giữa điều trị kháng retrovirus và điều trị HDV.
– Bệnh nhi: Dữ liệu còn rất ít; việc sử dụng bulevirtide ở trẻ em cần được chuyển chuyên khoa và thường phải nằm trong các phác đồ nghiên cứu lâm sàng.
– Sau ghép gan: HDV có thể tái phát; xử trí đòi hỏi chăm sóc đa chuyên khoa với phối hợp giữa nhóm kháng vi-rút và nhóm ghép tạng.
Bình luận và nhận định của chuyên gia
Điều ủy ban nhấn mạnh
– Chẩn đoán thiếu là mối đe dọa cấp bách lớn nhất: Bằng cách khuyến nghị xét nghiệm toàn bộ người HBsAg dương tính, hội đồng EXPO nhằm phát hiện bệnh nhân sớm hơn và cung cấp điều trị hiệu quả cho họ.
– Bulevirtide đại diện cho một sự thay đổi mô hình: Các thành viên hội đồng nhấn mạnh vai trò của bulevirtide trong việc thay đổi kỳ vọng về kiểm soát bệnh. Tuy nhiên, họ lưu ý rằng kinh nghiệm thực tế, kết cục dài hạn và dữ liệu về các điểm cuối cứng (mất bù, HCC, tử vong) vẫn đang tiếp tục hoàn thiện.
– Cần quyết định cá thể hóa: Mặc dù tiêu chuẩn điều trị được mở rộng, các chuyên gia đồng thuận rằng bệnh đồng mắc, nguy cơ chảy máu, kế hoạch mang thai và vấn đề tiếp cận/chi phí phải định hình xử trí.
Các vấn đề còn tranh cãi và ưu tiên nghiên cứu
– Thời gian điều trị tối ưu: Hiện chưa có dữ liệu निर्ण định về thời gian cần duy trì bulevirtide để tối đa hóa đáp ứng bền vững sau ngừng thuốc.
– Điểm cuối tốt nhất: Vẫn còn tranh luận về việc âm tính HDV RNA bền vững, mất HBsAg hay độ bền của cải thiện sinh hóa mới là mục tiêu lý tưởng.
– Khả năng tiếp cận và hiệu quả chi phí: Bulevirtide đã được phê duyệt ở châu Âu nhưng không phải lúc nào cũng sẵn có hoặc đủ khả năng chi trả; các vấn đề ở cấp hệ thống y tế có thể hạn chế triển khai.
– Chiến lược phối hợp và tác nhân mới: Các nhóm thuốc khác (ví dụ: chất ức chế prenylation, tác nhân nhắm đích RNA) đang được phát triển; chiến lược phối hợp cuối cùng có thể cho thấy ưu thế hơn.
Ý nghĩa thực hành cho bác sĩ lâm sàng
Các bước đơn giản để áp dụng khuyến cáo EXPO vào thực hành
– Xét nghiệm anti-HDV một lần cho mọi bệnh nhân HBsAg dương tính trong quá trình theo dõi thường quy; bổ sung xét nghiệm HDV RNA phản xạ khi kết quả dương tính.
– Với bệnh nhân anti-HDV dương tính, sắp xếp HDV RNA định lượng và phân giai đoạn xơ hóa không xâm lấn (elastography nếu có).
– Ở người lớn bị HDV mạn tính và bệnh gan còn bù, chuyển tuyến hoặc khởi động thảo luận điều trị HDV—bulevirtide hiện là lựa chọn dược lý trung tâm.
– Thiết lập lịch theo dõi: HDV RNA và xét nghiệm gan trong điều trị, và tầm soát HCC mỗi 6 tháng khi có chỉ định.
– Huy động hỗ trợ đa chuyên khoa cho các ca phức tạp (xơ gan mất bù, thai kỳ, ứng viên ghép, đồng nhiễm HIV).
Tình huống lâm sàng minh họa
Maria là một phụ nữ 45 tuổi mắc HBV mạn tính (HBsAg dương tính) đang được theo dõi tại chăm sóc ban đầu. Trước đây ALT của cô luôn bình thường và cô chưa bao giờ được xét nghiệm HDV. Theo khuyến cáo của EXPO, bác sĩ chỉ định anti-HDV; kết quả dương tính. HDV RNA định lượng xác nhận có viremia, và elastography gợi ý xơ hóa F2–F3. Sau khi chuyển chuyên khoa gan mật, nhóm điều trị thảo luận phương án điều trị: Maria được đề nghị bulevirtide với kế hoạch theo dõi HDV RNA và tầm soát HCC mỗi 6 tháng. Vì cô mong muốn một liệu trình có thời hạn và không có chống chỉ định với interferon, nhóm cũng trao đổi về lựa chọn phối hợp bulevirtide cộng peg‑IFN, bao gồm nguy cơ và lợi ích—cho phép ra quyết định chung.
Tài liệu tham khảo
– Lim JK, Debes JD, Feld JJ, Idilman R, Terrault NA. AASLD EXPO: Diagnosis and management of hepatitis delta virus (HDV) infection. Hepatology (Baltimore, Md.). 2026 Nov 6. PMID: 42992835. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42992835/
– European Medicines Agency. Hepcludex (bulevirtide) — EPAR, product information and regulatory approval documents. (Hepcludex authorized in the EU in 2020). https://www.ema.europa.eu/en/medicines
– World Health Organization. Global hepatitis report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. https://www.who.int/publications/i/item/9789241565455
Lưu ý: AASLD EXPO là một ý kiến thực hành của chuyên gia, được thiết kế nhằm cung cấp hướng dẫn kịp thời, thực dụng trước khi có đầy đủ khuyến cáo thực hành chính thức. Khi bằng chứng còn hạn chế, các khuyến cáo phản ánh đồng thuận của hội đồng chuyên gia và sẽ được cập nhật khi có dữ liệu mới.
Kết luận
AASLD EXPO chuẩn hóa một cách tiếp cận hiện đại, chủ động đối với HDV: sàng lọc toàn bộ người HBsAg dương tính, xét nghiệm xác nhận HDV RNA, phân giai đoạn xơ hóa có hệ thống bằng elastography, và mở rộng tiêu chuẩn điều trị với bulevirtide làm nền tảng (kèm các lựa chọn phối hợp). EXPO giải quyết một khoảng trống chăm sóc quan trọng—chẩn đoán thiếu—và cung cấp cho bác sĩ các lộ trình thực hành để nhận diện và điều trị HDV trong kỷ nguyên của các lựa chọn kháng vi-rút mới.
