Kiểm tra chức năng vành thường quy trong ANOCA cải thiện triệu chứng: Kết quả chính từ thử nghiệm ILIAS ANOCA

Nhấn mạnh

– Việc kiểm tra chức năng vành xâm lấn (CFT) thường quy trong quá trình chụp mạch vành xâm lấn (ICA) là khả thi và an toàn ở bệnh nhân bị đau thắt ngực nhưng không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn (ANOCA).

– CFT xác định được rối loạn vận mạch ở 78% bệnh nhân được phân ngẫu nhiên và cho phép điều trị cụ thể cho từng bệnh.

– Việc công bố kết quả CFT và phác đồ điều trị cá nhân hóa đã tạo ra cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về điểm tổng hợp của bảng câu hỏi đau thắt ngực Seattle (SAQSS) sau 6 tháng (hiệu ứng giữa nhóm 9.4 đơn vị, khoảng tin cậy 95% 3.9–14.9, P = .001).

Nền tảng và bối cảnh lâm sàng

Đau thắt ngực với động mạch vành không tắc nghẽn (ANOCA) là phổ biến và có ý nghĩa lâm sàng. Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực điển hình nhưng không có hẹp động mạch gây hạn chế dòng chảy trên chụp mạch vành thường xuyên mắc các rối loạn vận mạch vành, bao gồm co thắt vành ngoài màng và rối loạn chức năng vi mạch vành (CMD). Các rối loạn này gây ra thiếu máu cơ tim, liên quan đến chất lượng cuộc sống kém và sử dụng y tế tái phát, và mặc dù không dễ nhìn thấy trên chụp mạch vành, chúng có thể được chẩn đoán bằng kiểm tra chức năng vành xâm lấn (CFT).

Bất chấp sự nhận biết ngày càng tăng, ANOCA thường được gán nhãn là ‘không phải tim’ hoặc nhận điều trị kinh nghiệm, không cụ thể. Bằng chứng ngẫu nhiên trước đây (ví dụ, thử nghiệm CorMicA) cho thấy rằng điều trị phân tầng hướng dẫn bằng CFT có thể cải thiện triệu chứng. Thử nghiệm ILIAS ANOCA được thiết kế để đánh giá xem việc thực hiện CFT thường quy ngẫu nhiên trong quá trình chụp mạch vành xâm lấn lâm sàng chỉ định có khả thi và an toàn, có tỷ lệ chẩn đoán cao các rối loạn vận mạch, và việc công bố kết quả CFT kết hợp với phác đồ điều trị cụ thể cho từng bệnh có cải thiện kết quả do bệnh nhân báo cáo so với chăm sóc dựa trên chụp mạch vành.

Thiết kế nghiên cứu và phương pháp

Thử nghiệm ILIAS ANOCA (NL-OMON20739) là một thử nghiệm ngẫu nhiên, thực tế, đơn mù được nhúng trong chụp mạch vành xâm lấn lâm sàng thông thường. Đặc điểm thiết kế chính:

• Dân số: Bệnh nhân đang thực hiện chụp mạch vành xâm lấn lâm sàng chỉ định cho đau thắt ngực và được phát hiện có bệnh động mạch vành không tắc nghẽn (không có hẹp đạt ngưỡng của thử nghiệm cho bệnh động mạch vành tắc nghẽn).
• Can thiệp: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều thực hiện kiểm tra chức năng vành xâm lấn (CFT) trong quá trình can thiệp ban đầu. Sau đó, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên 1:1 để công bố (can thiệp) hoặc giấu (chăm sóc tiêu chuẩn) kết quả CFT.
• Phương thức CFT: Phương thức toàn diện đánh giá chức năng vận mạch, thường bao gồm các phép đo dự trữ dòng chảy vành (CFR), chỉ số kháng lực vi tuần hoàn (IMR) hoặc thay thế, và thử nghiệm phản ứng vận mạch với acetylcholine vành để đánh giá co thắt vành ngoài màng và co thắt vi mạch.
• Điều trị: Trong nhóm can thiệp, các bác sĩ nhận được chẩn đoán CFT và phác đồ điều trị cụ thể cho từng bệnh (ví dụ, chặn kênh canxi và nitrat cho co thắt vành ngoài màng; tránh chặn beta và giãn mạch cho co thắt; cân nhắc sử dụng ức chế ACE/thuốc statin/ranolazine cho rối loạn chức năng vi mạch theo thuật toán thực tế).
• So sánh: Nhóm chăm sóc tiêu chuẩn—CFT được thực hiện nhưng kết quả được giấu, bệnh nhân được quản lý theo chăm sóc thông thường dựa trên chụp mạch vành.
• Điểm cuối chính: Sự khác biệt trung bình trong sự thay đổi từ cơ bản đến 6 tháng trong điểm tổng hợp của bảng câu hỏi đau thắt ngực Seattle (SAQSS).
• Điểm cuối an toàn bao gồm các sự kiện tim mạch bất lợi lớn (MACE) sau 6 tháng và các biến cố thủ thuật.

Kết quả chính

Trong khoảng thời gian từ đăng ký đến phân ngẫu nhiên, 255 bệnh nhân đồng ý; 153 (60%) có bệnh động mạch vành không tắc nghẽn tiếp tục và được phân ngẫu nhiên (76 vào chăm sóc tiêu chuẩn; 77 vào can thiệp). Kết quả chính:

• Khả thi và an toàn: Tất cả các thủ tục CFT đều được hoàn thành thành công mà không có biến cố thủ thuật bất lợi được báo cáo. Không có sự kiện tim mạch bất lợi lớn nào xảy ra trong khoảng thời gian theo dõi 6 tháng.
• Tỷ lệ chẩn đoán: Một rối loạn vận mạch được xác định ở 120 trong 153 bệnh nhân (78%), chứng minh tỷ lệ chẩn đoán cao cho CFT thường quy được thực hiện ngẫu nhiên.
• Kết quả hiệu quả chính: Sau 6 tháng, nhóm can thiệp cho thấy cải thiện đáng kể hơn về SAQSS so với nhóm đối chứng. Hiệu ứng can thiệp giữa nhóm là 9.4 đơn vị SAQ (khoảng tin cậy 95% 3.9–14.9; P = .001). Mức độ này vượt quá ngưỡng thường được sử dụng cho sự thay đổi có ý nghĩa lâm sàng về chất lượng cuộc sống liên quan đến đau thắt ngực và phản ánh kích thước lợi ích được nhìn thấy trong các thử nghiệm trước đây sử dụng sinh lý xâm lấn để hướng dẫn điều trị.
• Kết quả phụ và an toàn: Không có tín hiệu an toàn lớn nào được xác định. Thử nghiệm không báo cáo MACE sau 6 tháng, nhấn mạnh sự an toàn thủ thuật của CFT toàn diện khi được thực hiện bởi các nhà điều hành có kinh nghiệm trong phòng catheter.

Giải thích và ý nghĩa lâm sàng

Thử nghiệm ILIAS ANOCA cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên hiện đại cho thấy việc thực hiện CFT thường quy ngẫu nhiên trong quá trình chụp mạch vành xâm lấn ở bệnh nhân ANOCA không chỉ khả thi và an toàn mà còn mang lại tỷ lệ chẩn đoán cao và lợi ích triệu chứng có ý nghĩa lâm sàng khi kết hợp với phác đồ điều trị cụ thể cho từng bệnh có cấu trúc.

Các kết quả này củng cố lý do để chuyển từ cách giải thích nhị phân tắc nghẽn/không tắc nghẽn của chụp mạch vành. Nhiều bệnh nhân bị đau thắt ngực và động mạch vành không tắc nghẽn có bệnh lý có thể điều trị—rối loạn vận mạch vi mạch và/hoặc vành ngoài màng—that có thể được phát hiện và nhắm mục tiêu bằng kiểm tra sinh lý và chiến lược dược lý. Sự cải thiện SAQSS khoảng 9 điểm được quan sát là có ý nghĩa thực tế; trong các nghiên cứu trước đây, sự thay đổi 5–10 điểm trong các lĩnh vực SAQ thường được coi là có ý nghĩa đối với bệnh nhân.

ILIAS ANOCA tái tạo và mở rộng thử nghiệm ngẫu nhiên CorMicA (Ford et al., Lancet 2018), lần đầu tiên chứng minh rằng việc kiểm tra xâm lấn với điều trị phân tầng cải thiện triệu chứng so với chăm sóc tiêu chuẩn. ILIAS ANOCA khẳng định rằng những lợi ích này có thể tái tạo trong các môi trường chăm sóc hiện đại và với các phác đồ thực tế, và việc tích hợp thường quy CFT vào quy trình chụp mạch vành ban đầu là có thể thực hiện mà không có rủi ro thủ thuật dư thừa.

Lợi thế của thử nghiệm

• Thiết kế ngẫu nhiên được nhúng trong chụp mạch vành lâm sàng thông thường tăng tính áp dụng cho thực hành thực tế.
• Tỷ lệ chẩn đoán cao và khả thi hoàn toàn của CFT mà không có biến cố thủ thuật trong một nhóm lớn.
• Điểm cuối chính tập trung vào bệnh nhân (SAQSS) giải quyết các kết quả liên quan nhất đến gánh nặng bệnh tật.

Hạn chế và khả năng tổng quát

• Thời gian theo dõi ngắn (6 tháng). Các kết quả dài hạn bao gồm việc sử dụng y tế tái phát, khả năng chức năng, và MACE sau 6 tháng cần được nghiên cứu thêm.
• Chi tiết về các thuật toán điều trị cụ thể và tỷ lệ tuân thủ ảnh hưởng đến kích thước hiệu ứng; hiệu quả trong các trung tâm ít có kinh nghiệm hoặc với các phác đồ khác có thể khác nhau.
• Vì CFT và đáp ứng dược lý có thể phụ thuộc vào nhà điều hành, tính hợp lệ bên ngoài phụ thuộc vào đào tạo phù hợp và các phác đồ để thực hiện an toàn các thử nghiệm acetylcholine và các phép đo vi mạch.
• Thử nghiệm không đánh giá trực tiếp hiệu quả chi phí bổ sung của CFT thường quy, điều này sẽ quan trọng đối với việc chấp nhận hướng dẫn và quyết định thanh toán.

Bối cảnh cơ chế và hướng dẫn

Các rối loạn vận mạch vành gây ra thiếu máu qua việc giảm khả năng giãn mạch, tăng kháng lực vi mạch, và co mạch không phù hợp. CFT có thể xác định CFR/IMR bất thường và co thắt được gây ra, cho phép điều trị bằng thuốc được nhắm mục tiêu: chặn kênh canxi và nitrat cho co thắt; ức chế ACE, thuốc statin, và các loại thuốc cải thiện chức năng nội mô vi mạch cho CMD; và tránh chặn beta nơi chúng có thể làm trầm trọng thêm co thắt. Hướng dẫn hiện đại (ESC hội chứng vành mạn tính) nhận thức được tầm quan trọng của các cơ chế thiếu máu ngoài hẹp động mạch và đề nghị đánh giá thêm khi các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù chụp mạch vành không tắc nghẽn. Bằng chứng ngẫu nhiên từ CorMicA và bây giờ ILIAS ANOCA hỗ trợ một con đường thực tế của chẩn đoán và điều trị phân tầng cho bệnh nhân ANOCA.

Ý nghĩa thực hành và bước tiếp theo

Đối với các bác sĩ quản lý bệnh nhân bị đau thắt ngực và không có tổn thương tắc nghẽn trên chụp mạch vành, ILIAS ANOCA cung cấp bằng chứng vững chắc để xem xét việc thực hiện CFT xâm lấn trong quá trình can thiệp ban đầu (khi có nguồn lực và chuyên môn). Các vấn đề quan trọng về triển khai bao gồm đào tạo nhà điều hành để thực hiện an toàn các thử nghiệm acetylcholine và các phép đo sinh lý, các phác đồ tổ chức để đưa ra các khuyến nghị điều trị chuẩn hóa, và các con đường theo dõi và điều chỉnh liều lượng thuốc.

Những ưu tiên nghiên cứu bao gồm theo dõi dài hạn cho các kết quả lâm sàng và kinh tế y tế, hiệu quả so sánh của các loại thuốc khác nhau cho CMD, và các chiến lược để mở rộng việc cung cấp CFT an toàn trong các môi trường y tế đa dạng.

Kết luận

Thử nghiệm ngẫu nhiên ILIAS ANOCA chứng minh rằng việc kiểm tra chức năng vành xâm lấn thường quy được thực hiện trong quá trình chụp mạch vành xâm lấn ban đầu ở bệnh nhân bị đau thắt ngực và động mạch vành không tắc nghẽn là khả thi, an toàn, và mang lại thông tin chẩn đoán. Khi kết quả được công bố và kết hợp với phác đồ điều trị cụ thể cho từng bệnh, bệnh nhân trải nghiệm cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về chất lượng cuộc sống liên quan đến đau thắt ngực sau 6 tháng so với chăm sóc tiêu chuẩn. Dữ liệu này hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi hơn việc kiểm tra sinh lý xâm lấn và điều trị phân tầng ở bệnh nhân ANOCA được chọn cẩn thận, cùng với đào tạo và con đường chăm sóc phù hợp.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm

Đăng ký thử nghiệm lâm sàng: NL-OMON20739. Kinh phí và các thông tin tiết lộ chi tiết được báo cáo trong ấn phẩm gốc (Boerhout et al., Eur Heart J 2025) và nên tham khảo để có các tuyên bố xung đột lợi ích đầy đủ của nhà tài trợ và tác giả.

Các tài liệu tham khảo được chọn

1. Boerhout CKM, Namba HF, Liu T, et al. Kiểm tra chức năng vành vs chỉ chụp mạch vành để hướng dẫn điều trị đau thắt ngực với động mạch vành không tắc nghẽn: thử nghiệm ILIAS ANOCA. Eur Heart J. 2025 Nov 7;46(42):4396–4406. doi:10.1093/eurheartj/ehaf580. PMID: 40796241; PMCID: PMC12596479.

2. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Điều trị y học phân tầng sử dụng kiểm tra chức năng vành xâm lấn ở bệnh nhân bị đau thắt ngực và bệnh động mạch vành không tắc nghẽn (CorMicA): một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Lancet. 2018;391(10115):915–924.

3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. Hướng dẫn 2019 của ESC về chẩn đoán và điều trị hội chứng vành mạn tính. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477.

4. Camici PG, Crea F. Rối loạn chức năng vi mạch vành. N Engl J Med. 2007;356:830–840.