Finerenone và Nguy cơ Huyết áp Thấp trong Suy tim: Bằng chứng từ Thử nghiệm FINEARTS-HF

Nhấn mạnh

• Finerenone làm tăng đáng kể tần suất huyết áp tâm thu sau cơ bản (SBP) <100 mm Hg và huyết áp thấp được báo cáo bởi nhà nghiên cứu ở bệnh nhân HFmrEF và HFpEF.
• Lợi ích lâm sàng chính của finerenone (giảm sự kiện suy tim và tử vong tim mạch) vẫn vững chắc ở bệnh nhân không gặp huyết áp thấp, mặc dù hiệu ứng có thể giảm sau một sự kiện huyết áp thấp.
• Các yếu tố dự đoán chính cho huyết áp thấp bao gồm tuổi cao, huyết áp cơ bản thấp hơn, mức NT-proBNP cao hơn và tiền sử hút thuốc.
• Bác sĩ được khuyên nên theo dõi huyết áp chặt chẽ thay vì tự động ngừng finerenone khi quan sát thấy SBP thấp.

Giới thiệu: Vai trò của Chất đối kháng Receptor Glucocorticoid trong Suy tim

Suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) và bảo tồn (HFpEF) đại diện cho một phần đáng kể và đang tăng lên của dân số suy tim toàn cầu. Trong lịch sử, các lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân này hạn chế hơn so với những bệnh nhân có phân suất tống máu giảm (HFrEF). Tuy nhiên, khung cảnh đã thay đổi với sự ra mắt của các chất ức chế SGLT2 và gần đây hơn là các chất đối kháng receptor glucocorticoid (MRA) không steroid.

Finerenone, một chất đối kháng MRA không steroid mạnh mẽ và chọn lọc, khác biệt với các MRA steroid truyền thống như spironolactone hoặc eplerenone. Nó đã chứng minh khả năng phân phối cân bằng hơn giữa tim và thận và độ gắn kết thấp hơn với các receptor steroid khác, lý thuyết giảm nguy cơ tác dụng phụ như tăng kali máu và vú to ở nam giới. Thử nghiệm FINEARTS-HF gần đây đã xác nhận hiệu quả của finerenone trong việc giảm tổng hợp các sự kiện suy tim và tử vong tim mạch ở bệnh nhân có LVEF ≥40%. Tuy nhiên, giống như tất cả các liệu pháp ảnh hưởng đến hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), nguy cơ huyết áp thấp vẫn là mối quan tâm lâm sàng. Phân tích này khám phá các đặc điểm của hypotension liên quan đến finerenone, các yếu tố dự đoán và tác động của nó đến các kết quả lâm sàng dài hạn.

Thiết kế Nghiên cứu: Khám phá Dữ liệu FINEARTS-HF

Thử nghiệm FINEARTS-HF là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược, đa trung tâm. Nó tuyển chọn bệnh nhân có triệu chứng suy tim mạn tính và phân suất tống máu thất trái (LVEF) 40% hoặc cao hơn. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa để nhận finerenone (tăng liều lên 20 mg hoặc 40 mg mỗi ngày dựa trên eGFR) hoặc giả dược phù hợp.

Trong phân tích phụ này, các nhà nghiên cứu tập trung vào 5.815 người tham gia có dữ liệu huyết áp. Mục tiêu bao gồm ba mặt: xác định các yếu tố dự đoán huyết áp tâm thu (SBP) <100 mm Hg, đánh giá huyết áp thấp được báo cáo bởi nhà nghiên cứu, và đánh giá cách những thay đổi huyết áp này ảnh hưởng đến hiệu quả của điều trị ngẫu nhiên. Điểm cuối chính vẫn là tổng hợp các sự kiện suy tim (lần đầu và tái phát) và tử vong tim mạch. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng các mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox và mô hình cập nhật thời gian để phân tích mối liên hệ giữa huyết áp thấp và các kết quả lâm sàng.

Kết quả Chính: Đánh giá Nguy cơ Huyết áp Thấp

Tần suất và Tỷ lệ

Phân tích này tiết lộ sự tăng rõ rệt trong các đợt huyết áp thấp trong nhóm finerenone. Huyết áp tâm thu sau cơ bản <100 mm Hg được quan sát ở 899 bệnh nhân. Cụ thể, 538 bệnh nhân trong nhóm finerenone trải qua sự giảm này so với 361 trong nhóm giả dược. Điều này dẫn đến tỷ lệ odds (OR) là 1.60 (95% CI: 1.38-1.85). Huyết áp thấp được báo cáo bởi nhà nghiên cứu cũng theo xu hướng tương tự, xảy ra ở 225 bệnh nhân dùng finerenone so với 139 bệnh nhân dùng giả dược (OR: 1.67; 95% CI: 1.34-2.08).

Các Yếu tố Dự đoán Huyết áp Thấp

Xác định bệnh nhân nào có nguy cơ cao nhất là quan trọng đối với quản lý lâm sàng. Nghiên cứu đã tìm thấy nhiều đặc điểm cơ bản độc lập liên quan đến nguy cơ tăng SBP <100 mm Hg:

• Huyết áp cơ bản: Huyết áp cơ bản thấp hơn là yếu tố dự đoán mạnh nhất.
• Tuổi: Bệnh nhân lớn tuổi dễ bị giảm huyết áp hơn.
• NT-proBNP: Mức độ cao hơn của chất chỉ điểm tim này tương quan với nguy cơ huyết áp thấp cao hơn, có thể phản ánh tình trạng bệnh nặng hơn hoặc sự dễ tổn thương của tim.
• Tiền sử hút thuốc: Tiền sử hút thuốc liên quan đến nguy cơ tăng.
• Tình trạng đái tháo đường: Đáng chú ý, việc không có đái tháo đường liên quan đến nguy cơ SBP <100 mm Hg cao hơn trong nhóm này.

Tác động đến Hiệu quả Lâm sàng

Một câu hỏi then chốt đối với bác sĩ là liệu sự xuất hiện của huyết áp thấp có xóa bỏ lợi ích của finerenone hay không. Dữ liệu cho thấy rằng việc giảm nguy cơ liên quan đến điều trị cho điểm cuối chính rõ ràng nhất ở bệnh nhân không trải qua SBP <100 mm Hg (Tỷ lệ [RR]: 0.78; 95% CI: 0.67-0.90). Trong khoảng thời gian sau khi ghi nhận SBP <100 mm Hg, lợi ích dường như giảm (RR: 0.99; 95% CI: 0.70-1.39). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng bài kiểm tra tương tác thống kê chính thức không có ý nghĩa (P-interaction = 0.33), đề xuất rằng lợi ích tổng thể của finerenone có khả năng tồn tại trên các nhóm này, mặc dù có thể với mức độ khác nhau.

Bình luận Chuyên gia: Điều hướng Thách thức Huyết áp Thấp

Các kết quả từ phân tích FINEARTS-HF này nổi bật một sự cân nhắc dược lý cổ điển. Mặc dù finerenone hiệu quả trong việc giảm các sự kiện tim mạch lớn, nhưng tác động sinh lý của nó đối với cân bằng nước và tông màu mạch máu có thể dẫn đến huyết áp thấp, đặc biệt là ở các nhóm dễ tổn thương. Thiếu tương tác thống kê đáng kể giữa huyết áp thấp và hiệu quả điều trị là một dấu hiệu tốt; nó cho thấy huyết áp thấp là một tác dụng phụ có thể quản lý thay vì là lý do để tránh hoàn toàn loại thuốc này.

Từ góc độ cơ chế, tính chất không steroid của finerenone cho phép ức chế MR mạnh mẽ mà không có một số tác dụng không mong muốn của thế hệ trước. Tuy nhiên, tác dụng hạ huyết áp là một tác dụng chung của MRA. Trong bối cảnh HFpEF, nơi bệnh nhân thường già và có nhiều bệnh đồng mắc, huyết áp thấp có thể dẫn đến té ngã, ngất hoặc tổn thương thận cấp. Do đó, cách tiếp cận “Goldilocks” trong quản lý huyết áp—đạt được mục tiêu đủ thấp để giảm áp lực nhưng đủ cao để duy trì tưới máu cho các cơ quan—là quan trọng.

Các chuyên gia đề xuất rằng khi bệnh nhân dùng finerenone trải qua sự giảm SBP dưới 100 mm Hg, bác sĩ nên đánh giá toàn bộ phác đồ thuốc của bệnh nhân. Có thể phù hợp hơn để điều chỉnh liều lượng của các thuốc lợi tiểu hoặc các thuốc chống tăng huyết áp khác cùng sử dụng trước khi ngừng một liệu pháp kéo dài cuộc sống như MRA. Giám sát lâm sàng nên được tăng cường trong giai đoạn khởi đầu và tăng liều, đặc biệt là cho những bệnh nhân được xác định là có nguy cơ cao trong nghiên cứu này.

Kết luận và Tóm tắt

Thử nghiệm FINEARTS-HF đã củng cố vị trí của finerenone trong quản lý HFmrEF và HFpEF. Phân tích thứ cấp này cung cấp dữ liệu an toàn quan trọng, cho thấy rằng mặc dù finerenone làm tăng nguy cơ huyết áp thấp, nhưng nguy cơ này có thể dự đoán được dựa trên đặc điểm bệnh nhân cơ bản. Điểm chính cho cộng đồng lâm sàng là huyết áp thấp nên được xem như một tín hiệu để giám sát chặt chẽ hơn và điều chỉnh phác đồ nếu cần thay vì một chống chỉ định tuyệt đối hoặc một lý do để ngừng tự động. Bằng cách xác định bệnh nhân có nguy cơ—như người già và những người có huyết áp cơ bản thấp—bác sĩ có thể tùy chỉnh chiến lược giám sát của họ để tối đa hóa lợi ích điều trị của finerenone trong khi giảm thiểu các sự cố không mong muốn.

Quỹ và Đăng ký

Thử nghiệm FINEARTS-HF được tài trợ bởi Bayer AG. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04435626.

Tài liệu tham khảo

Foà A, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Finerenone-Related Risk of Hypotension in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2025 Dec 6:102779. doi: 10.1016/j.jchf.2025.102779. Epub ahead of print. PMID: 41364043.