So sánh kết cục tái tưới máu nội mạch và phẫu thuật ở bệnh động mạch đùi-khoeo gây đau cách hồi: Dữ liệu liên kết Medicare cho thấy điều gì?

Điểm nổi bật

Phân tích hồi cứu này dựa trên dữ liệu liên kết với Medicare đã so sánh hiệu quả và độ an toàn dài hạn của tái tưới máu bằng can thiệp nội mạch so với bắc cầu phẫu thuật mở trong bệnh động mạch đùi-khoeo ở bệnh nhân có đau cách hồi. Các kết quả chính cho thấy tỷ lệ 5 năm của biến cố chi lớn bất lợi (major adverse limb events, MALE), tiến triển thành thiếu máu chi đe dọa tính mạng (critical limb-threatening ischemia, CLTI), can thiệp lại và tử vong tương tự giữa hai phương thức điều trị. Ở thời điểm 1 năm, nhóm bắc cầu phẫu thuật mở có lợi thế nhẹ về MALE, nhưng khác biệt này không còn duy trì theo thời gian. Các phát hiện này ủng hộ can thiệp nội mạch như một lựa chọn khởi đầu khả thi ở những bệnh nhân đau cách hồi phù hợp.

Bối cảnh nghiên cứu

Bệnh động mạch ngoại biên (peripheral arterial disease, PAD) là một bệnh lý mạch máu thường gặp, đặc trưng bởi tắc nghẽn xơ vữa động mạch ở các động mạch chi dưới, thường biểu hiện bằng đau cách hồi — đau chân do gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi. Khoảng 20% bệnh nhân PAD biểu hiện bằng đau cách hồi, tức giai đoạn có triệu chứng mà điều trị nội khoa tối ưu đôi khi không mang lại giảm triệu chứng hoặc cải thiện chức năng đầy đủ. Mặc dù thiếu máu chi đe dọa tính mạng (CLTI) là trọng tâm của nhiều nghiên cứu tái tưới máu do tiên lượng nặng, nhưng vẫn còn ít dữ liệu về chiến lược tái tưới máu tối ưu cho bệnh nhân đau cách hồi do bệnh động mạch đùi-khoeo.

Các can thiệp nội mạch, bao gồm nong mạch và đặt stent, đã nổi lên như những lựa chọn ít xâm lấn thay thế cho bắc cầu phẫu thuật mở, vốn tạo một cầu nối mạch máu vòng qua đoạn động mạch bị tắc. Độ bền của các kỹ thuật nội mạch vẫn còn là mối lo ngại, với bằng chứng còn mâu thuẫn về tính thông suốt lâu dài và kết cục chi so với phẫu thuật bắc cầu. Vì vậy, dữ liệu so sánh hiệu quả là thiết yếu để định hướng quyết định lâm sàng ở quần thể này.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế đoàn hệ hồi cứu quy mô lớn với dữ liệu từ hồ sơ thanh toán Medicare liên kết với Vascular Study Group of New England (VISION), cho phép ghi nhận đầy đủ các can thiệp chỉ định ban đầu và kết cục dài hạn. Các bệnh nhân được thực hiện bắc cầu ngoài mạch dưới chi hoặc can thiệp nội mạch vì PAD đùi-khoeo và có biểu hiện đau cách hồi được đưa vào nghiên cứu. Ghép cặp theo điểm xu hướng (propensity score matching) đã cân bằng hai đoàn hệ theo đặc điểm nhân khẩu học, bệnh đồng mắc tim mạch và các tứ phân vị về khối lượng phẫu thuật của trung tâm nhằm giảm sai lệch lựa chọn.

Các tiêu chí đánh giá chính bao gồm biến cố chi lớn bất lợi (MALE) — một tiêu chí tổng hợp gồm cắt cụt chi, can thiệp lại lớn hoặc lặp lại phẫu thuật bắc cầu — và tiến triển thành CLTI. Các tiêu chí phụ bao gồm tỷ lệ can thiệp lại và tử vong do mọi nguyên nhân. Phân tích thống kê bao gồm đường cong sống còn Kaplan-Meier và mô hình nguy cơ tỷ suất Cox, kèm theo các phân tích độ nhạy sử dụng trọng số xác suất nghịch đảo và mô hình nguy cơ cạnh tranh Fine-Gray để xử lý các sai lệch tiềm tàng.

Kết quả chính

Hai đoàn hệ sau ghép cặp cuối cùng gồm 720 bệnh nhân được bắc cầu phẫu thuật mở và 3.259 bệnh nhân được can thiệp nội mạch, với thời gian theo dõi trung vị khoảng 2,8 năm. Nhóm bắc cầu phẫu thuật mở lớn tuổi hơn nhẹ (tuổi trung vị 72) so với nhóm can thiệp nội mạch (tuổi trung vị 70) và có tỷ lệ nam giới cùng người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha cao hơn.

Tại thời điểm 1 năm, tỷ lệ MALE cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm can thiệp nội mạch (37,3%) so với bắc cầu phẫu thuật mở (33,4%, P=0,015), cho thấy một lợi thế sớm mức độ nhẹ của phẫu thuật. Tuy nhiên, khác biệt này không còn duy trì ở 3 năm (49,1% so với 49,5%, P=0,172) hoặc 5 năm (59,1% so với 57,0%, P=0,149). Các phát hiện này gợi ý khả năng sống còn không có biến cố chi tương đương về dài hạn.

Tiến triển thành CLTI, tỷ lệ can thiệp lại và tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt có ý nghĩa trong suốt 5 năm giữa hai nhóm. Tỷ số nguy cơ của can thiệp nội mạch so với bắc cầu phẫu thuật mở đối với MALE (HR 1,13; KTC 95%: 0,97–1,32), tiến triển CLTI (HR 0,90; KTC 95%: 0,72–1,13), can thiệp lại (HR 1,13; KTC 95%: 0,97–1,32) và tử vong (HR 0,86; KTC 95%: 0,66–1,12) đều không có ý nghĩa thống kê, củng cố trạng thái cân bằng điều trị.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu so sánh hiệu quả nghiêm ngặt này khai thác dữ liệu thực hành lâm sàng và các phương pháp thống kê tiên tiến để giải quyết một khoảng trống quan trọng trong quản lý PAD — nên ưu tiên tái tưới máu nội mạch hay phẫu thuật ở bệnh nhân đau cách hồi mắc bệnh động mạch đùi-khoeo. Kết quả về các hậu quả dài hạn tương tự phù hợp với bằng chứng ngày càng tăng ủng hộ vai trò của các kỹ thuật nội mạch ít xâm lấn như là can thiệp hàng đầu ở những bệnh nhân được chọn lọc.

Các hạn chế bao gồm thiết kế quan sát với nhiễu tồn dư vốn có dù đã ghép cặp theo điểm xu hướng, nguy cơ sai phân loại từ dữ liệu hành chính và sự đại diện quá mức của nam giới da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, có thể hạn chế khả năng khái quát hóa. Ngoài ra, các đặc điểm tổn thương chi tiết, vốn ảnh hưởng sâu sắc đến kết cục, không được ghi nhận.

Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo cá thể hóa điều trị dựa trên yếu tố giải phẫu, sở thích của bệnh nhân và nguy cơ phẫu thuật. Dữ liệu này cung cấp bằng chứng thực nghiệm mạnh mẽ cho thấy, ở nhiều bệnh nhân đau cách hồi, các phương pháp nội mạch có thể đạt được kết cục chi bền vững tương đương với phẫu thuật mở, đồng thời có thể ít biến chứng chu phẫu hơn.

Kết luận

Ở bệnh nhân đau cách hồi do bệnh động mạch đùi-khoeo, các kết cục lâm sàng dài hạn bao gồm biến cố chi lớn bất lợi, tiến triển thành CLTI, can thiệp lại và tử vong là tương tự giữa bắc cầu phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch trong 5 năm theo dõi. Lợi thế nhẹ ban đầu của bắc cầu phẫu thuật ở thời điểm 1 năm giảm dần theo thời gian, cho thấy liệu pháp nội mạch là một lựa chọn thay thế hiệu quả cho các bệnh nhân được lựa chọn phù hợp.

Các phát hiện này nhấn mạnh nhu cầu tiếp cận điều trị cá thể hóa, có tính đến đặc điểm riêng của bệnh nhân và ra quyết định chung. Các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu trong tương lai, có tích hợp đánh giá giải phẫu và sinh lý chi tiết, sẽ rất cần thiết để tinh chỉnh thuật toán điều trị và tối ưu hóa kết cục chi ở bệnh nhân PAD có đau cách hồi.

Kinh phí và thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu được hỗ trợ bởi các nguồn lực dữ liệu Medicare công và của cơ sở; nguồn công bố không ghi nhận tài trợ cụ thể hay đăng ký thử nghiệm lâm sàng nào.

Tài liệu tham khảo

• Bellomo TR, Zheng X, Animilli S, Zhao Y, Lella SK, Mulaney B, Gaston B, Lui A, Dua A, Zacharias N. Patterns of Index Endovascular Compared With Surgical Revascularization for Femoropopliteal Disease in Patients With Claudication Using Medicare-linked Data. Ann Surg. 2026 Sep 14. doi: 10.1097/SLA.0000000000007211. Epub ahead of print. PMID: 42733139.
• Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary. Circulation. 2017;135(12):e686-e725.
• Fakhry F, Spronk S, den Hoed PT, et al. Supervised walking exercise therapy improves functional capacity in patients with intermittent claudication: A systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;43(1):36-51.
• Goodney PP, Nolan BW, Tucker LY, et al. Factors associated with amputation or graft occlusion after lower extremity bypass for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2012;56(6):1583-1591.
• Farah I, Omran J, Waigand J, et al. Long-term outcomes of endovascular versus surgical revascularization for femoropopliteal disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(3):409-418.