Quá trình tiến hóa trong quản lý chảy máu tiêu hóa trên cấp tính: Bài học từ cuộc kiểm tra quốc gia Anh năm 2022

Giới thiệu và Bối cảnh

Chảy máu tiêu hóa trên cấp tính (AUGIB) vẫn là một trong những tình huống y tế khẩn cấp phổ biến và thách thức nhất trên thế giới. Được định nghĩa bằng sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng như nôn máu (haematemesis), phân đen (melaena) hoặc đại tiện ra máu tươi (haematochezia), nó chiếm một tỷ lệ đáng kể các trường hợp nhập viện cấp cứu. Đối với các bác sĩ lâm sàng, AUGIB là cuộc đua chống lại thời gian, yêu cầu ổn định nhanh chóng, đánh giá rủi ro chính xác và thường xuyên, can thiệp nội soi khẩn cấp.

Tại Vương quốc Anh, việc quản lý AUGIB được đánh giá định kỳ thông qua các cuộc kiểm tra quy mô lớn. Phiên bản gần đây nhất, cuộc kiểm tra Anh năm 2022, diễn ra sau 15 năm kể từ phiên bản trước đó năm 2007. Trong khoảng thời gian đó, môi trường y tế đã thay đổi đáng kể. Dân số đang già đi, tỷ lệ mắc nhiều bệnh lý cùng lúc đang tăng lên, và việc sử dụng rộng rãi các chất chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) đã thay thế các liệu pháp cũ. Cuộc kiểm tra cập nhật này cung cấp một cái nhìn quan trọng về cách hệ thống y tế đã thích ứng với những thay đổi này và những khoảng trống chăm sóc quan trọng vẫn còn tồn tại. Tóm tắt dựa trên hướng dẫn này khám phá các kết quả chính của cuộc kiểm tra năm 2022 và sự đồng thuận của các chuyên gia về cách cải thiện hơn nữa kết quả của bệnh nhân.

Những điểm nổi bật của Hướng dẫn mới

cuộc kiểm tra năm 2022, bao gồm hơn 5.000 bệnh nhân tại 147 bệnh viện, tiết lộ một môi trường y tế chịu áp lực nhưng đạt được những thành công đáng chú ý. Kết quả chính là sự cải thiện trái ngược về kết quả: mặc dù bệnh nhân già hơn, mắc nhiều bệnh lý hơn và có khả năng đang sử dụng các loại thuốc có nguy cơ cao, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tổng thể đã giảm từ 10,0% năm 2007 xuống 8,8% năm 2022. Tỷ lệ tái chảy máu cũng giảm từ 13,3% xuống 9,7%.

Tuy nhiên, cuộc kiểm tra cũng chỉ ra những khu vực quan trọng không tuân thủ các hướng dẫn quốc gia, đặc biệt là những hướng dẫn do Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE) và Hiệp hội Tiêu hóa Anh (BSG) đặt ra. Các điểm chính cho các bác sĩ lâm sàng bao gồm:

• Độ tuổi của sự phức tạp: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân hiện nay là 69 tuổi, với tỷ lệ mắc xơ gan và sử dụng chất chống đông máu cao hơn đáng kể so với năm 2007.
• Khoảng cách trong đánh giá rủi ro: Gần 42% bệnh nhân không trải qua đánh giá rủi ro chính thức trước khi nội soi, một bước quan trọng để xác định những bệnh nhân có rủi ro thấp có thể được quản lý ngoại trú.
• Nguy cơ của việc truyền máu quá mức: Một tín hiệu đáng lo ngại đã được phát hiện ở những bệnh nhân nhận “truyền máu tự do” khi mức hemoglobin (Hb) của họ ở trên 80 g/L, củng cố nhu cầu về các chiến lược hạn chế.
• Sự chuyển dịch trong điều trị cứu nguy: Khi nội soi chính không thành công, cộng đồng y tế đã chuyển từ phẫu thuật cấp cứu sang can thiệp hình ảnh (IR) để đóng động mạch.

Các khuyến nghị cập nhật và Thay đổi chính

Bảng sau đây tóm tắt các thay đổi nhân khẩu học và lâm sàng giữa các cuộc kiểm tra năm 2007 và 2022, điều này thúc đẩy sự đồng thuận cập nhật về quản lý.

Chỉ số	Dữ liệu Kiểm tra 2007	Dữ liệu Kiểm tra 2022	Ý nghĩa lâm sàng
Độ tuổi trung bình	68 tuổi	69 tuổi	Dân số già đi, dễ tổn thương hơn.
Bệnh lý kèm theo (bất kỳ)	50%	67%	Mức độ rủi ro cao hơn về tử vong do nguyên nhân không liên quan đến tiêu hóa.
Sử dụng chất chống đông máu	13%	31%	Tính phức tạp trong việc đảo ngược chảy máu và xác định thời gian nội soi.
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện	10,0%	8,8%	Cải thiện chăm sóc tổng thể và ổn định.
Tỷ lệ tái chảy máu	13,3%	9,7%	Cải thiện kỹ thuật nội soi và sử dụng PPI.
Thời gian nằm viện trung bình	6 ngày	5 ngày	Tăng hiệu quả trong lưu thông bệnh viện.

Khuyến nghị theo chủ đề

1. Đánh giá rủi ro và Điểm số Glasgow-Blatchford (GBS)

Đồng thuận của các chuyên gia mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng Điểm số Glasgow-Blatchford (GBS) ngay khi bệnh nhân đến. Một GBS từ 0-1 xác định những bệnh nhân có rủi ro rất thấp cần can thiệp hoặc tử vong, cho phép ra viện an toàn và theo dõi ngoại trú. Cuộc kiểm tra năm 2022 cho thấy 42% bệnh nhân không được đánh giá rủi ro. Đây là một khoảng trống lâm sàng đáng kể; cải thiện việc sử dụng GBS có thể giảm thiểu việc nhập viện không cần thiết và tập trung nguồn lực vào các trường hợp có rủi ro cao.

2. Chiến lược truyền máu hạn chế

Một trong những phát hiện quan trọng nhất của bản cập nhật năm 2022 liên quan đến ngưỡng truyền máu. Hướng dẫn hiện hành đề xuất một ngưỡng hạn chế: nên tránh truyền máu trừ khi Hb giảm xuống dưới 70 g/L (hoặc 80 g/L đối với bệnh nhân có bệnh tim mạch sẵn có). Cuộc kiểm tra quan sát thấy 24% các lần truyền máu được thực hiện không phù hợp cho bệnh nhân ổn định về mặt huyết động. Quan trọng hơn, dữ liệu cho thấy việc truyền máu không phù hợp ở mức Hb 80 g/L liên quan đến tỷ lệ tử vong điều chỉnh cao hơn (aOR 1,60). Điều này củng cố phương châm “ít hơn là nhiều hơn” ở bệnh nhân ổn định để tránh quá tải thể tích và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

3. Thời gian nội soi và Can thiệp

cuộc kiểm tra cho thấy 83% bệnh nhân hiện nay được nội soi trong quá trình nhập viện, tăng từ 74% năm 2007. Hướng dẫn đề xuất nội soi trong vòng 24 giờ cho hầu hết bệnh nhân, và sớm hơn cho những bệnh nhân nghi ngờ chảy máu tĩnh mạch thực quản hoặc không ổn định về mặt huyết động. Mặc dù việc sử dụng can thiệp nội soi điều trị (như kẹp, đông máu nhiệt hoặc banding) vẫn còn khiêm tốn (27%), chất lượng can thiệp đã được cải thiện. Đối với những bệnh nhân “tái chảy máu”, sự đồng thuận đã chuyển hướng mạnh mẽ về can thiệp hình ảnh (IR) là phương pháp cứu nguy đầu tiên thay vì phẫu thuật truyền thống.

4. Thách thức của Chất chống đông máu

Với 31% bệnh nhân sử dụng chất chống đông máu, các bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc giữa rủi ro chảy máu đe dọa tính mạng và rủi ro các biến cố huyết khối (như đột quỵ) nếu ngừng thuốc. Cuộc kiểm tra cho thấy việc sử dụng chất chống đông máu liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong tăng (aOR 1,43). Hướng dẫn cập nhật nhấn mạnh nhu cầu về các quy trình đảo ngược chuẩn hóa và quyết định đa ngành rõ ràng về thời điểm tái sử dụng các thuốc cứu mạng nhưng có rủi ro cao này.

Bình luận và Nhận xét của Chuyên gia

Các chuyên gia tham gia cuộc kiểm tra năm 2022 cho rằng sự cải thiện tỷ lệ tử vong mặc dù dân số có rủi ro cao hơn là minh chứng cho sự trưởng thành của “gói xử lý chảy máu” và việc thành lập các đơn vị chảy máu tiêu hóa chuyên biệt tại nhiều bệnh viện ở Anh. Tuy nhiên, ủy ban lưu ý với sự quan ngại về “tín hiệu gây hại” liên tục từ việc truyền máu tự do. “Chúng tôi vẫn thấy văn hóa ‘phản xạ’ truyền máu,” một giám đốc kiểm tra chính lưu ý. “Thay đổi tư duy này có lẽ là can thiệp giảm chi phí đáng kể nhất mà chúng tôi còn lại để tiếp tục giảm tỷ lệ tử vong.”

Một lĩnh vực gây tranh cãi khác là thời gian nội soi cho bệnh nhân ổn định. Trong khi một số người ủng hộ nội soi siêu sớm (trong vòng 6 giờ), sự đồng thuận vẫn là việc ổn định và hồi sức là ưu tiên hàng đầu. Dữ liệu cuộc kiểm tra cho thấy đối với phần lớn bệnh nhân không chảy máu tĩnh mạch thực quản, nội soi chất lượng cao trong vòng 24 giờ là tiêu chuẩn chăm sóc phù hợp, miễn là bệnh nhân không bị sốc không đáp ứng.

Sự ảnh hưởng thực tế và Trường hợp Bệnh nhân

Để minh họa việc áp dụng các phát hiện này, hãy xem xét trường hợp của “Robert,” một người đàn ông 75 tuổi đến Khoa Cấp cứu với triệu chứng phân đen. Ông có tiền sử rung nhĩ và đang dùng apixaban (một chất chống đông máu). Huyết áp của ông ổn định, nhưng nhịp tim hơi tăng. Mức Hb của ông là 82 g/L.

Theo mô hình cũ, Robert có thể đã nhận được truyền máu ngay lập tức. Tuy nhiên, theo các phát hiện của cuộc kiểm tra năm 2022 và sự đồng thuận của các chuyên gia hiện tại:

• Hành động 1: Tính điểm GBS. Điểm số của Robert có thể cao do tuổi tác và triệu chứng, yêu cầu nhập viện.
• Hành động 2: Không truyền máu. Vì Hb của ông là 82 g/L và ông ổn định về mặt huyết động, chiến lược hạn chế an toàn hơn. Truyền máu ở mức này có thể làm tăng nguy cơ tử vong của ông.
• Hành động 3: Lên lịch nội soi trong vòng 24 giờ. Robert nên được ưu tiên cho danh sách ban ngày nơi nhân viên và thiết bị chuyên môn sẵn có.
• Hành động 4: Xem xét đa ngành. Tim mạch và Tiêu hóa phải hợp tác để quyết định khi nào tái sử dụng apixaban sau thủ thuật.

Bằng cách tuân theo các bước dựa trên bằng chứng này, các bác sĩ lâm sàng có thể tiếp tục xu hướng cải thiện kết quả cho bệnh nhân mắc AUGIB, đảm bảo rằng ngay cả khi dân số bệnh nhân trở nên phức tạp hơn, sự chăm sóc cung cấp vẫn chính xác, an toàn và hiệu quả.

Tài liệu tham khảo

1. Nigam GB, et al. Chảy máu tiêu hóa trên cấp tính ở Anh: Bản cập nhật kiểm tra năm 2022. Gut. 2026;75(4):760-771. PMID: 41260910.
2. Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE). Quản lý chảy máu tiêu hóa trên cấp tính ở người trên 16 tuổi. Hướng dẫn lâm sàng [CG141].
3. Tripathi D, et al. Hướng dẫn Anh về quản lý chảy máu tĩnh mạch thực quản ở trẻ em và người lớn. Gut. 2015;64(11):1680-704.
4. Lau JYW, et al. Quản lý Chảy máu tiêu hóa trên cấp tính: Khuyến nghị đồng thuận quốc tế cập nhật. Annals of Internal Medicine. 2019;171(11):811-822.