Tổng quan
- Gây tê ngoài màng cứng đạt tỷ lệ thành công cao nhất cho phiên bản đầu tiên bên ngoài (ECV) là 70,0%, so với 52,2% cho remifentanil tĩnh mạch.
- Tỷ lệ sinh thường cao hơn đáng kể ở nhóm gây tê ngoài màng cứng (72,2%) so với nhóm remifentanil (64,0%).
- Kiểm soát đau cho mẹ tốt hơn với gây tê ngoài màng cứng, với 78,3% bệnh nhân báo cáo ít hoặc không đau.
- Mặc dù hiệu quả hơn, gây tê ngoài màng cứng liên quan đến tỷ lệ cao hơn của hạ huyết áp mẹ (16,1%) và bất thường nhịp tim thai tạm thời (3,6%).
Giới thiệu: Thách thức của vị trí mông
Vị trí mông xuất hiện trong khoảng 3% đến 4% thai kỳ đủ tháng và là chỉ định chính cho sinh mổ theo kế hoạch. Phiên bản đầu tiên bên ngoài (ECV)—manipulation thủ công của thai nhi vào vị trí đầu—vẫn là biện pháp can thiệp tiêu chuẩn để giảm tỷ lệ sinh mổ liên quan đến vị trí không đúng. Tuy nhiên, thành công của ECV bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm số lần mang thai, vị trí nhau thai, lượng nước ối, và, quan trọng nhất, sự thư giãn và giảm đau của mẹ.
Mặc dù nhiều chiến lược giảm đau đã được sử dụng để hỗ trợ ECV, nhưng văn献历来对最佳方法存在分歧。神经轴技术，如硬膜外麻醉，被认为通过提供更好的腹肌放松和疼痛缓解来提高成功率。相反，全身阿片类药物如瑞芬太尼提供了一种侵入性较小的替代方案，但可能无法提供相同程度的躯体阻滞。这项由 Aiartzaguena 等人（2026 年）领导的研究在大型单一中心临床环境中全面比较了这些策略。
研究设计与方法学
这项前瞻性、连续三阶段队列研究在一个中心进行，评估了 1,963 例单胎妊娠接受 ECV 的情况。该研究分为三个不同的时间组，以比较不同的镇痛方案：
实验组
- 第 1 组（2012-2015 年）：558 名患者接受静脉注射瑞芬太尼。
- 第 2 组（2016-2019 年）：665 名患者采用逐步方法，首先使用静脉注射瑞芬太尼，如果初次尝试失败，则 2-3 天后使用硬膜外麻醉。
- 第 3 组（2020-2024 年）：730 名患者主要使用硬膜外麻醉。
所有程序均由有经验的妇产科医生执行或监督，并有持续的麻醉科医生在场。宫缩抑制剂标准化使用利托君（或阿托西班，如果禁忌）。主要终点包括 ECV 成功率、分娩方式、母亲疼痛评分（0-10 数字量表）以及麻醉相关和产科并发症。
结果：硬膜外麻醉的优越疗效
数据显示，在程序成功和后续分娩结果方面，硬膜外麻醉具有明显的层次优势。
ECV 成功和阴道分娩率
硬膜外组的 ECV 程序成功率显著高于瑞芬太尼组（70.0% 对 52.2%）和逐步方法组（65.2%）。这种增加的程序成功率直接转化为更好的出生结果。硬膜外组妇女的阴道分娩率为 72.2%，而瑞芬太尼组为 64.0%，两步法组为 66.1%（p = 0.005）。这些发现表明，镇痛选择不仅仅是舒适度的问题，而是决定阴道分娩临床路径的关键因素。
产妇疼痛控制
各组患者的主观体验也存在显著差异。硬膜外麻醉提供了最强大的疼痛缓解，78.3% 的女性报告疼痛评分为 0 或 1。相比之下，瑞芬太尼组中只有 49.2% 的女性和两步法组中 36.2% 的女性报告了类似的舒适度。两步法组满意度较低可能是由于多次程序的累积压力和初始瑞芬太尼尝试失败带来的固有不适。
安全性概况和程序并发症
尽管硬膜外麻醉显示出优越的疗效，但它与比全身镇痛更高的副作用和轻微并发症频率相关。
麻醉相关不良事件
硬膜外组最常见的并发症是母体低血压，发生在 16.1% 的病例中。3.7% 的患者报告头晕。然而，这些事件通常是短暂的，没有导致对母亲或新生儿的重大不良临床后果。在瑞芬太尼组中，全身副作用较少见，但包括典型的阿片类药物相关反应。
产科和胎儿结局
在硬膜外麻醉下进行的程序中，胎儿心率（FHR）异常更为普遍（3.6%），而瑞芬太尼组为 1.0%（p < 0.001）。此外，紧急剖宫产或程序相关分娩的比率在硬膜外组（1.4%）高于瑞芬太尼组（0.5%）。阴道出血在两个主要组中的发生率相似（硬膜外组 3.6% 对瑞芬太尼组 4.3%）。重要的是，程序相关的住院率在两组中保持相同，均为 3.6%。
专家评论：平衡疗效与风险
Aiartzaguena 等人的发现强调了产科中的一个经典临床权衡：最大限度地提高有益干预的成功率与最小化程序风险之间的平衡。与瑞芬太尼相比，硬膜外麻醉使 ECV 成功率绝对提高了 17.8%。对于每 6 到 7 次硬膜外麻醉而不是瑞芬太尼，就多出一次成功的版本，从而可能避免患者首次剖宫产。
然而，硬膜外组 FHR 异常和紧急分娩的增加率不容忽视。这些事件的生物学可能性可能涉及与神经轴麻醉相关的交感神经阻滞，导致母体低血压和随后的胎盘灌注不足。这需要高度警惕，包括连续胎儿监测和立即可用的手术设施，当使用硬膜外麻醉进行 ECV 时。”两步”方法虽然理论上可以最小化初始侵入性，但似乎不如主要硬膜外策略有效，且在疼痛管理方面的患者满意度最低。
结论
这项大规模队列研究提供了强有力的证据，证明单次尝试在硬膜外麻醉下进行外部头位转正术是实现程序成功和阴道分娩的最有效策略。尽管它携带稍高的可管理并发症风险，但卓越的疼痛控制和较高的成功率使其成为许多患者的诱人选择。这些结果应纳入共享决策过程，让准妈妈们权衡硬膜外麻醉的更高成功率和舒适度与母体低血压和胎儿心率变化的较低但存在的风险。
参考文献
- Aiartzaguena A, Rodríguez L, Quintana E, et al. Comparative effectiveness of intravenous remifentanil, epidural anesthesia and a two-step analgesic approach for external cephalic version: a large prospective single-center cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2026.
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 161: External Cephalic Version. Obstetrics & Gynecology. 2016 (Reaffirmed 2023).
- Goetzler A, et al. Neuraxial Anesthesia for External Cephalic Version: A Meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 2021.