Những điểm nổi bật
- U nhú nội mạc tử cung là nguyên nhân đáng kể của chảy máu tử cung bất thường (AUB-P), với chảy máu giữa kỳ kinh là triệu chứng đặc trưng ở phụ nữ tiền mãn kinh.
- Siêu âm qua đường âm đạo (TVUS) vẫn là công cụ sàng lọc ban đầu, nhưng siêu âm nội mạc tử cung cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn để xác nhận các tổn thương tiêu điểm trong tử cung.
- Mô hình điều trị đã chuyển hướng sang cắt bỏ u nhú nội mạc tử cung bằng nội soi tử cung, tốt nhất nên thực hiện tại phòng khám hoặc văn phòng để giảm chi phí và tránh gây mê toàn thân.
- Biến đổi ác tính hiếm gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ nhưng tăng đáng kể ở bệnh nhân sau mãn kinh và những người dùng tamoxifen.
Bối cảnh
U nhú nội mạc tử cung là một thực thể lâm sàng phổ biến trong thực hành sản phụ khoa, được đặc trưng bởi sự phát triển quá mức cục bộ của các tuyến nội mạc, mô sợi, và mạch máu được bao phủ bởi một lớp biểu mô. Mặc dù thường lành tính, những tổn thương này đóng vai trò trung tâm trong việc chẩn đoán chảy máu tử cung bất thường (AUB) và thường gặp trong các cuộc điều tra vô sinh. Tần suất xuất hiện của u nhú nội mạc tử cung tương quan với tuổi, đạt đỉnh vào thập kỷ thứ năm của cuộc đời, và bị ảnh hưởng thêm bởi các yếu tố hệ thống như béo phì, tăng huyết áp, và việc sử dụng các chất điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc như tamoxifen.
Trong lịch sử, việc quản lý những u nhú này dựa vào nạo hút tử cung mù (D&C), phương pháp hiện nay đã bị đánh giá thấp do độ nhạy thấp trong việc xác định các tổn thương tiêu điểm. Tập trung lâm sàng hiện đại đã chuyển hướng sang chẩn đoán hình ảnh ít xâm lấn và can thiệp nội soi tử cung có mục tiêu. Dù tần suất xuất hiện cao, vẫn còn nhiều tranh cãi, đặc biệt là về vai trò của u nhú không triệu chứng trong vô sinh và cách quản lý tối ưu các u nhú nhỏ được phát hiện tình cờ. Bài đánh giá này tổng hợp các bằng chứng mới nhất từ hướng dẫn Han và Munro (2026) và các tài liệu lâm sàng liên quan để cung cấp một khung công tác toàn diện cho việc quản lý u nhú nội mạc tử cung.
Nội dung chính
Bệnh lý và các yếu tố nguy cơ dịch tễ học
U nhú nội mạc tử cung kết quả từ sự phát triển đơn dòng cục bộ của mô sợi nội mạc, sau đó dẫn đến sự phát triển quá mức của các tuyến và mạch máu. Khác với nội mạc chức năng xung quanh, mô sợi của u nhú thường thể hiện phản ứng giảm với progesterone, có thể do thay đổi biểu hiện thụ thể.
Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:
- Tuổi và trạng thái mãn kinh: Tần suất tăng lên với tuổi; tuy nhiên, nguy cơ biến đổi ác tính trong u nhú cao hơn đáng kể ở phụ nữ sau mãn kinh (ước tính từ 1% đến 5%) so với phụ nữ tiền mãn kinh (thường <1%).
- Béo phì: BMI cao liên quan đến môi trường estrogen cao, có thể thúc đẩy sự phát triển của nội mạc tử cung.
- Điều trị bằng tamoxifen: Bệnh nhân được điều trị ung thư vú bằng tamoxifen có nguy cơ cao (lên đến 30-60%) mắc u nhú nội mạc tử cung, những u nhú này cũng có khả năng biểu hiện dị dạng hoặc biến đổi ác tính cao hơn trong nhóm này.
- Rối loạn rụng trứng: Rối loạn rụng trứng mạn tính dẫn đến estrogen không đối kháng, một chất kích thích đã biết của sự phát triển tiêu điểm nội mạc.
Các tiến bộ chẩn đoán: Từ TVUS đến siêu âm nội mạc tử cung
Chẩn đoán thường theo tiến trình từng bước. Siêu âm qua đường âm đạo (TVUS) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chuẩn đầu tiên. Mặc dù hiệu quả trong sàng lọc, độ nhạy của nó bị hạn chế khi u nhú nhỏ hoặc khi nội mạc dày (giai đoạn tiết).
Siêu âm nội mạc tử cung (SIS): Han và Munro (2026) nhấn mạnh hiệu quả chẩn đoán cao của siêu âm nội mạc tử cung. Bằng cách tiêm dịch muối vào lòng tử cung, SIS cung cấp một cửa sổ âm thanh làm rõ u nhú, cho phép định vị và đo lường chính xác. Nó hiệu quả hơn về mặt chi phí so với nội soi chẩn đoán và chính xác hơn so với TVUS riêng lẻ trong việc phân biệt u nhú với u xơ dưới niêm mạc (FIGO Type 0, 1, hoặc 2).
Hình ảnh Doppler: Việc sử dụng Doppler màu và Doppler năng lượng có thể xác định dấu hiệu ‘động mạch cuống’, rất gợi ý về u nhú. Mặc dù Doppler có thể hỗ trợ trong việc mô tả tính mạch máu của tổn thương, nó hiện thiếu độ đặc hiệu cần thiết để phân biệt chính xác giữa u nhú lành tính và u nhú có tiềm năng ác tính (ung thư nội mạc tử cung hoặc tăng sản bất thường). Do đó, đánh giá mô học vẫn là tiêu chuẩn vàng cho tất cả các tổn thương có triệu chứng hoặc có nguy cơ cao.
Vai trò của u nhú trong vô sinh và hỗ trợ sinh sản
Một trong những lĩnh vực tranh cãi nhất trong y học sinh sản là tác động của u nhú đối với khả năng sinh sản. Người ta cho rằng u nhú can thiệp vào quá trình làm tổ của phôi thai thông qua sự rối loạn cơ học hoặc bằng cách thay đổi môi trường hóa học của nội mạc tử cung (ví dụ, tăng cytokine viêm hoặc giảm biểu hiện HOXA10).
Dữ liệu quan sát gần đây, bao gồm các nghiên cứu về co bóp tử cung trong chu kỳ chuyển phôi đông lạnh (FET) (PMID 41400630), cho thấy rằng mặc dù các sóng cơ tử cung và nội mạc đóng vai trò trong việc định vị phôi, sự hiện diện của u nhú tiêu điểm có thể làm rối loạn sự co bóp tự nhiên này hoặc tạo ra môi trường không thuận lợi. Mặc dù một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy tỷ lệ mang thai cải thiện sau khi loại bỏ u nhú trước thụ tinh trong ống nghiệm (IUI), bằng chứng về u nhú không triệu chứng dưới 10 mm ở bệnh nhân IVF/FET vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, Han và Munro (2026) đề xuất rằng đối với bệnh nhân được biết có u nhú, cắt bỏ u nhú thường được dự trữ cho những người mà tổn thương có khả năng cản trở thành công hoặc AUB có mặt.
Mô hình điều trị: Cắt bỏ u nhú nội mạc tử cung bằng nội soi
Các chiến lược điều trị khác nhau dựa trên triệu chứng, kích thước và hồ sơ nguy cơ của bệnh nhân:
- Quản lý chờ đợi: Điều này có thể được xem xét cho u nhú nhỏ (<10 mm), không triệu chứng ở phụ nữ tiền mãn kinh. Dữ liệu cho thấy tỷ lệ tự hồi phục khoảng 25%. Tuy nhiên, bệnh nhân sau mãn kinh không nên được quản lý chờ đợi do nguy cơ biến đổi ác tính cao hơn.
- Quản lý bằng thuốc: Thiết bị đặt tử cung giải phóng levonorgestrel (LNG-IUD) có thể giảm nguy cơ tái phát u nhú và giảm chảy máu liên quan, nhưng không điều trị u nhú hiện tại. Nó thường được coi là lựa chọn thứ yếu hoặc bổ sung.
- Quản lý phẫu thuật: Cắt bỏ u nhú nội mạc tử cung bằng nội soi là phương pháp điều trị lựa chọn. Xu hướng lâm sàng đã chuyển từ phòng mổ sang nội soi tử cung tại phòng khám. Phương pháp này, sử dụng các ống nội soi nhỏ và công cụ điện phẫu cơ học hoặc lưỡng cực, có thể thực hiện mà không cần gây mê toàn thân. Nghiên cứu cho thấy điều này giảm gánh nặng kinh tế-xã hội cho bệnh nhân, giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến gây mê trong khi duy trì sự hài lòng của bệnh nhân và hiệu quả của thủ thuật cao.
Bình luận chuyên gia
Thách thức chính trong việc quản lý u nhú nội mạc tử cung ngày nay là ‘chẩn đoán quá mức’ các tổn thương nhỏ không triệu chứng ở phụ nữ tuổi sinh đẻ so với ‘quản lý không đủ’ u nhú ở dân số có nguy cơ cao sau mãn kinh. Cập nhật Han và Munro (2026) làm rõ rằng mặc dù TVUS là cổng vào, các bác sĩ nên sử dụng siêu âm nội mạc tử cung tại phòng khám một cách tích cực hơn để tinh chỉnh chẩn đoán trước khi tiến hành phẫu thuật.
Điểm thảo luận quan trọng là quản lý bệnh nhân dùng tamoxifen. Với tỷ lệ cao của các thay đổi dưới biểu mô và u nhú trong nhóm này, bất kỳ báo cáo nào về chảy máu âm đạo phải được điều tra bằng hình ảnh độ phân giải cao và sinh thiết. Hơn nữa, chúng ta cần giải quyết tỷ lệ lợi ích-chi phí của cắt bỏ u nhú ở bệnh nhân IVF không triệu chứng. Mặc dù ‘đòn tấn công chủ động’ loại bỏ bất kỳ tổn thương tiêu điểm nào là thực hành phổ biến, chúng ta cần nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát chặt chẽ hơn để xác định xem lợi ích tỷ lệ sống sót có xứng đáng với can thiệp phẫu thuật cho các u nhú rất nhỏ (<5 mm) hay không.
Cơ chế, mối liên hệ giữa co bóp tử cung và u nhú (như được gợi ý trong các nghiên cứu như PMID 41400630) cần được khám phá thêm. Nếu u nhú gây ra co bóp bất thường, việc loại bỏ chúng có thể khôi phục một môi trường thuận lợi hơn cho quá trình làm tổ, vượt xa việc chỉ dọn dẹp cơ học của lòng tử cung.
Kết luận
U nhú nội mạc tử cung là nguyên nhân phổ biến của chảy máu tử cung bất thường và rào cản tiềm ẩn đối với khả năng sinh sản. Sự tiến hóa của công nghệ chẩn đoán, cụ thể là việc tích hợp siêu âm nội mạc tử cung và nội soi tử cung tại phòng khám, đã biến đổi trải nghiệm của bệnh nhân từ các đợt lưu viện xâm lấn sang các chuyến thăm phòng khám hiệu quả. Mặc dù nguy cơ biến đổi ác tính thấp ở dân số tiền mãn kinh, cần duy trì chỉ số nghi ngờ cao đối với bệnh nhân sau mãn kinh và những người dùng tamoxifen. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các dấu hiệu phân tử của biến đổi ác tính trong u nhú và tác động chắc chắn của các u nhú nhỏ đối với kết quả hỗ trợ sinh sản. Hiện tại, cắt bỏ u nhú nội mạc tử cung bằng nội soi có mục tiêu vẫn là nền tảng của chăm sóc, cân nhắc giữa hiệu quả điều trị cao và lợi thế của công nghệ ít xâm lấn.
Tham khảo
- Han MN, Munro MG. U nhú nội mạc tử cung. Obstetrics and gynecology. 2026-03-12. PMID: 41818771.
- Co bóp tử cung trong chu kỳ chuyển phôi đông lạnh: Ý nghĩa lâm sàng. Gynecol Endocrinol. 2026. PMID: 41400630.
- Munro MG, et al. Hệ thống phân loại FIGO (PALM-COEIN) cho nguyên nhân chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ tuổi sinh đẻ không mang thai. Int J Gynaecol Obstet. 2011. PMID: 21570066. (Bối cảnh lịch sử)