Điểm nhấn
Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm tại Hà Lan này đánh giá xem việc đặt ngay hệ thống dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System, LNG-IUS) sau đốt nội mạc tử cung có giúp giảm tỷ lệ cắt tử cung ở phụ nữ bị rong kinh nhiều hay không. Chiến lược phối hợp này đã làm giảm một nửa nguy cơ cắt tử cung trong vòng 2 năm so với chỉ đốt nội mạc tử cung, mà không làm tăng các biến cố bất lợi nghiêm trọng.
Bối cảnh nghiên cứu
Rong kinh nhiều (Heavy Menstrual Bleeding, HMB) là một bệnh lý phụ khoa thường gặp, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của phụ nữ và thường dẫn đến các can thiệp y tế quan trọng. Đốt nội mạc tử cung là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu đã được thiết lập cho HMB, tuy nhiên tình trạng tái phát cần can thiệp thêm, bao gồm cắt tử cung, vẫn là một vấn đề đáng lưu ý. Ước tính khoảng 10% phụ nữ phải cắt tử cung trong vòng 2 năm sau đốt nội mạc do triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát. Ức chế dược lý phần nội mạc tử cung còn sót lại hoặc tái tạo thông qua LNG-IUS có thể cải thiện kết cục dài hạn bằng cách làm giảm tái phát triệu chứng và giảm nhu cầu chuyển sang điều trị phẫu thuật.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm MIRA2 là một nghiên cứu thực hành, nhãn mở, ngẫu nhiên, có đối chứng, ưu thế, được tiến hành tại 34 bệnh viện ở Hà Lan. Nghiên cứu tuyển chọn 715 phụ nữ dưới 60 tuổi có HMB có ý nghĩa lâm sàng và đủ điều kiện thực hiện đốt nội mạc tử cung. Người tham gia được phân bổ ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận hoặc đốt nội mạc tử cung kèm đặt ngay LNG-IUS (phóng thích 20 μg levonorgestrel mỗi ngày trong năm đầu tiên), hoặc chỉ đốt nội mạc tử cung đơn thuần. Các phương pháp đốt bao gồm đốt bằng sóng radiofrequency điện hoặc cắt nội mạc tử cung qua cổ tử cung. Việc ngẫu nhiên hóa được phân tầng theo tuổi và sự hiện diện của đau bụng kinh, nhưng không làm mù do đặc điểm của can thiệp. Kết cục chính là tỷ lệ bệnh nhân phải cắt tử cung trong vòng 2 năm sau điều trị, được phân tích theo nguyên tắc phân tích ý định điều trị đã hiệu chỉnh.
Kết quả chính
Trong số 715 người tham gia được ngẫu nhiên hóa (tuổi trung vị 45, khoảng tứ phân vị 40–48), dữ liệu kết cục chính sau 2 năm thu được ở 631 phụ nữ (88%). Ở nhóm điều trị phối hợp (đốt nội mạc tử cung + LNG-IUS), 15/342 phụ nữ (4%) cần cắt tử cung so với 34/331 (10%) ở nhóm chỉ đốt nội mạc tử cung. Điều này tương ứng với mức giảm nguy cơ tương đối 57% (RR 0,43; KTC 95% 0,24–0,77; p=0,005), với chênh lệch nguy cơ tuyệt đối là -6% (KTC 95% -10% đến -2%; p=0,004). Các kết quả này xác nhận rằng việc phối hợp LNG-IUS với đốt nội mạc tử cung làm giảm có ý nghĩa thống kê và lâm sàng tỷ lệ cắt tử cung.
Các biến cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra ở 8% người tham gia ở cả hai nhóm (27/346 ở nhóm điều trị phối hợp so với 26/327 ở nhóm chỉ đốt nội mạc tử cung; RR 0,98; KTC 95% 0,59–1,65; p=0,94), cho thấy việc bổ sung LNG-IUS không làm tăng nguy cơ an toàn. Không ghi nhận tử vong liên quan đến điều trị. Nghiên cứu không nêu chi tiết các kết cục thứ cấp liên quan đến kiểu chảy máu, chất lượng cuộc sống hoặc tỷ lệ tống xuất dụng cụ, nhưng đã xác lập được kết cục trung tâm đối với người bệnh là tránh phải cắt tử cung.
Bàn luận chuyên gia
Các kết quả này củng cố cơ sở sinh học rằng việc ức chế nội mạc tử cung còn sót lại sau đốt bằng levonorgestrel sẽ làm giảm tái phát nội mạc tử cung và chảy máu tái diễn, từ đó giảm nhu cầu phẫu thuật triệt để. Với tính xâm lấn tối thiểu của cả hai can thiệp và hồ sơ an toàn đã được ghi nhận rõ của LNG-IUS, phương pháp này là một chiến lược điều trị theo từng bước hấp dẫn đối với HMB mức độ vừa đến nặng. Đặc biệt, phương pháp này có thể hữu ích cho những phụ nữ mong muốn bảo tồn tử cung và những người có nguy cơ cao hoặc không muốn trải qua cắt tử cung.
Tuy nhiên, thiết kế nhãn mở có thể tạo ra sai lệch trong quyết định lâm sàng liên quan đến cắt tử cung, mặc dù điểm cuối phẫu thuật là khách quan. Dữ liệu mất theo dõi ở 6% người tham gia là mức chấp nhận được nhưng vẫn có thể ảnh hưởng đến diễn giải kết cục dài hạn. Các nghiên cứu tiếp theo đánh giá kết cục do người bệnh báo cáo, kiểm soát chảy máu, mức độ hài lòng và hiệu quả chi phí sẽ giúp mở rộng khả năng ứng dụng lâm sàng của chiến lược phối hợp này.
Kết luận
Thử nghiệm MIRA2 cung cấp bằng chứng chất lượng cao ủng hộ việc đặt ngay hệ thống dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel sau đốt nội mạc tử cung ở phụ nữ bị rong kinh nhiều. Can thiệp phối hợp này làm giảm đáng kể nhu cầu cắt tử cung trong vòng 2 năm mà không làm tăng các biến cố bất lợi nghiêm trọng, qua đó trở thành một lựa chọn bổ trợ có giá trị trong thực hành phụ khoa. Việc cập nhật hướng dẫn và nâng cao nhận thức của bác sĩ lâm sàng về chiến lược này có thể cải thiện chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm và giảm tỷ lệ bệnh tật do phẫu thuật ở nhóm dân số này.
Hỗ trợ tài chính và đăng ký thử nghiệm
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Tổ chức Nghiên cứu và Phát triển Y tế Hà Lan. Thử nghiệm đã được đăng ký trên International Clinical Trials Registry Platform với mã số NL-OMON54839.
Tài liệu tham khảo
1. Oderkerk TJ, Leemans JC, Beelen P, et al. Endometrial ablation plus levonorgestrel-releasing intrauterine system versus endometrial ablation alone in women with heavy menstrual bleeding in The Netherlands (MIRA2): a multicentre, open-label, randomised, controlled, superiority trial. Lancet. 2026 Oct 21;408(10566):1828-1838. PMID: 42906565.
2. Cooper KG, Clark TJ. Advances in the management of heavy menstrual bleeding. Obstet Gynecol. 2022;140(2):201-212.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of heavy menstrual bleeding. Practice Bulletin No. 128. Obstet Gynecol. 2021;138(3):e87-e99.
