Những điểm nổi bật
- Empagliflozin giảm đáng kể tỷ lệ tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim ở bệnh nhân HFpEF, hiệu quả này nhất quán trong các phạm vi phân suất tống máu, giới tính, BMI, huyết áp và chức năng thận.
- Empagliflozin cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và trạng thái chức năng sớm và kéo dài trong một năm.
- Thuốc làm giảm nồng độ axit uric trong huyết thanh và giảm các sự kiện lâm sàng liên quan đến tăng axit uric trong HFpEF.
- Empagliflozin giảm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp dưới trong HFpEF, một biến chứng quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng.
Nền tảng
Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) chiếm khoảng một nửa số trường hợp suy tim, được đặc trưng bởi tỷ lệ mắc và tử vong cao mà không có nhiều phương pháp điều trị có lợi rõ ràng cho đến gần đây. Thử nghiệm EMPEROR-Preserved, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược quy mô lớn, đã đánh giá hiệu quả và an toàn của empagliflozin, một chất ức chế đồng vận chuyển glucose-natri 2 (SGLT2), ở bệnh nhân suy tim mãn tính có phân suất tống máu bảo tồn (LVEF >40%). Với tỷ lệ mắc bệnh kèm theo cao và dân số bệnh nhân đa dạng trong HFpEF, EMPEROR-Preserved còn cung cấp thông tin về phản ứng của các nhóm phụ và tác động cơ chế có liên quan đến thực hành lâm sàng.
Nội dung chính
1. Dân số thử nghiệm và đặc điểm cơ bản
Cohort của EMPEROR-Preserved bao gồm 5988 bệnh nhân có triệu chứng NYHA lớp II-IV và nồng độ NT-proBNP tăng cao, tuổi trung bình 72, 45% là nữ, và các bệnh kèm theo phổ biến bao gồm đái tháo đường (49%) và bệnh thận mạn tính (50%). Trung bình LVEF là 54%, với 33% có LVEF giảm nhẹ (41-50%). Hầu hết bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp theo hướng dẫn, bao gồm ức chế ACE/ARB (80%) và chẹn beta (86%).
2. Kết quả chính và phụ
Empagliflozin giảm đáng kể điểm cuối tổng hợp chính là tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim so với giả dược (tỷ lệ nguy cơ [HR] khoảng 0.79), với hiệu quả xuất hiện sớm (trong vòng 18 ngày) và kéo dài qua 26 tháng theo dõi trung bình. Tổng số lần nhập viện do suy tim cũng giảm. Phân tích nhóm phụ cho thấy hiệu quả nhất quán bất kể LVEF (≥50% hoặc 41-49%), giới tính, nhóm BMI, huyết áp, tình trạng mắc bệnh thận mạn tính và tình trạng sức khỏe ban đầu đo bằng bảng câu hỏi Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).
| Chỉ số chính | Nhóm Empagliflozin | Nhóm giả dược | Tỷ lệ nguy cơ (95% CI) | Giá trị p |
|---|---|---|---|---|
| Điểm cuối tổng hợp chính (tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim) | 13.1% | 16.8% | 0.79 (0.69–0.90) | 0.0004 |
| Tổng số nhập viện do suy tim | Giảm sự kiện | Tham chiếu | Phân biệt theo nhóm phụ; khoảng 0.7–0.8 | <0.05 |
| Tử vong do mọi nguyên nhân | Không khác biệt đáng kể | Tham chiếu | NS | |
| Điểm tổng hợp lâm sàng KCCQ (cải thiện sau 52 tuần) | +1.50 điểm | Tham chiếu | <0.01 | |
| Giảm nồng độ axit uric trong huyết thanh sau 4 tuần | -0.99 mg/dL | Tham chiếu | <0.0001 | |
| Tần suất mắc nhiễm trùng đường hô hấp dưới | 5.2 sự kiện/100 người-năm | 6.2 sự kiện/100 người-năm | 0.83 (0.71–0.96) | 0.014 |
3. Tác động lên chất lượng cuộc sống và trạng thái chức năng
Empagliflozin cải thiện kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân sử dụng bảng câu hỏi KCCQ, thể hiện sự cải thiện đáng kể và sớm về Điểm tổng hợp lâm sàng, Điểm tổng hợp triệu chứng và Điểm tổng hợp tổng thể kéo dài qua 1 năm. Phân tích đáp ứng cho thấy tỷ lệ tăng khả năng cải thiện có ý nghĩa lâm sàng và giảm tỷ lệ suy giảm.
4. Axit uric, chuyển hóa và các kết quả liên quan
Phân tích sau hoc xác định tăng axit uric là phổ biến (khoảng 49%) và liên quan đến bệnh nặng hơn và kết quả xấu hơn. Empagliflozin giảm nhanh và kéo dài nồng độ axit uric trong huyết thanh và giảm 38% các sự kiện lâm sàng liên quan đến tăng axit uric (ví dụ, gút), không phụ thuộc vào nồng độ axit uric ban đầu. Các tác động chuyển hóa này có thể góp phần vào hiệu quả tổng thể.
5. Chức năng thận và kết quả tim-thận
Empagliflozin làm chậm sự suy giảm eGFR một cách nhất quán trong các nhóm chức năng thận, với hiệu quả trên kết quả suy tim rõ ràng bất kể tình trạng bệnh thận mạn tính. Mặc dù điểm cuối tổng hợp thận (sự suy giảm eGFR kéo dài, lọc máu, ghép thận) không giảm đáng kể tổng thể, thuốc làm chậm tiến trình đến protein niệu nặng và giảm nguy cơ tổn thương thận cấp. An toàn và hiệu quả nhất quán xuống đến eGFR 20 ml/phút/1.73 m2.
6. Tác động của chỉ số khối cơ thể (BMI)
Phân tích cho thấy hiệu quả điều trị của empagliflozin đối với các kết quả tim mạch và thận tương tự nhau trong các nhóm BMI (<25 đến ≥40 kg/m2), không có sự tương tác đáng kể theo BMI. Giảm cân nhẹ và thay đổi nhẹ theo nhóm BMI.
7. Ảnh hưởng của huyết áp
Huyết áp tâm thu ban đầu (thấp 130 mmHg) không điều hòa hiệu quả tim mạch của empagliflozin hoặc hồ sơ an toàn, bao gồm các tác dụng phụ như hạ huyết áp hoặc tổn thương thận cấp.
8. Phân tích theo giới
Hiệu quả và an toàn của empagliflozin nhất quán ở phụ nữ và nam giới, không có sự tương tác đáng kể theo giới đối với các kết quả tim mạch hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống.
9. Nhiễm trùng đường hô hấp
Empagliflozin giảm tần suất và tổng số sự kiện nhiễm trùng đường hô hấp dưới (LRTI), một biến chứng lâm sàng liên quan đến tăng nguy cơ tử vong trong HFpEF, mặc dù không có tác động đến tần suất mắc COVID-19.
10. Chỉ số chức năng gan
Nồng độ enzym gan tăng cao và các xét nghiệm chức năng gan bất thường có liên quan đến tiên lượng khác nhau. Empagliflozin tăng nồng độ albumin nhưng không có tác động đáng kể đến các chỉ số gan khác. Quan trọng là, các bất thường về xét nghiệm gan ban đầu không làm thay đổi đáp ứng điều trị.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm EMPEROR-Preserved và các phân tích tiếp theo hỗ trợ mạnh mẽ empagliflozin là một bước tiến điều trị lớn trong HFpEF, một tình trạng trước đây thiếu phương pháp điều trị hiệu quả. Hiệu quả nhất quán của thuốc trong các nhóm phụ đa dạng (giới, BMI, chức năng thận, huyết áp, mức độ nghiêm trọng của suy tim) nhấn mạnh tính ứng dụng rộng rãi. Cơ chế, lợi ích có thể đến từ các tác động đa yếu tố bao gồm lợi tiểu, điều chỉnh chuyển hóa (đặc biệt là giảm axit uric), cải thiện xu hướng chức năng thận và các tác động hệ thống như giảm khả năng mắc nhiễm trùng.
Điểm mạnh của dữ liệu EMPEROR-Preserved bao gồm dân số quy mô lớn, quốc tế và phân tích nhóm phụ toàn diện, nhưng hạn chế bao gồm giảm rủi ro tuyệt đối nhỏ trong một số kết quả phụ (ví dụ, điểm cuối thận) và suy giảm hiệu quả ở phân suất tống máu rất cao. Ngoài ra, mặc dù cải thiện chất lượng cuộc sống có ý nghĩa thống kê và kéo dài, mức độ lâm sàng của chúng, mặc dù có ý nghĩa, là vừa phải.
Các cập nhật hướng dẫn lâm sàng ngày càng tích hợp các chất ức chế SGLT2, với EMPEROR-Preserved cung cấp bằng chứng trực tiếp để hỗ trợ việc sử dụng empagliflozin trong HFpEF. Việc giảm nhập viện do suy tim, cải thiện kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân và hồ sơ an toàn có thể quản lý hỗ trợ việc tích hợp vào quản lý thường xuyên.
Kết luận
Bằng chứng gần đây từ Thử nghiệm EMPEROR-Preserved khẳng định empagliflozin là một liệu pháp hiệu quả, an toàn và linh hoạt cho bệnh nhân HFpEF trong một phạm vi lâm sàng rộng. Nó giảm điểm cuối tổng hợp chính, nhập viện do suy tim, cải thiện chất lượng cuộc sống và sửa đổi có lợi các thông số chuyển hóa và thận. Nghiên cứu trong tương lai cần thiết để làm sáng tỏ tác động tử vong lâu dài, cơ chế đứng sau lợi ích thận và chiến lược tối ưu hóa việc tích hợp vào quản lý đa chiều của suy tim.
Tài liệu tham khảo
- Vaduganathan M et al. Uric Acid and SGLT2 Inhibition With Empagliflozin in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. JACC Heart Fail. 2024 Dec;12(12):2057-2070. doi:10.1016/j.jchf.2024.08.020.
- Claggett BL et al. Body mass index and cardiorenal outcomes in the EMPEROR-Preserved trial: Principal findings and meta-analysis with the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):900-909. doi:10.1002/ejhf.3221.
- Kass DA et al. Empagliflozin and risk of lower respiratory tract infection in heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction: An EMPEROR-Preserved analysis. Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):952-959. doi:10.1002/ejhf.3180.
- Packer M et al. Liver tests, cardiovascular outcomes and effects of empagliflozin in patients with heart failure and preserved ejection fraction: The EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail. 2023 Aug;25(8):1375-1383. doi:10.1002/ejhf.2922.
- McMurray JJV et al. Cardiac and kidney benefits of empagliflozin in heart failure across the spectrum of kidney function: Insights from the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail. 2023 Aug;25(8):1337-1348. doi:10.1002/ejhf.2857.
- Senni M et al. Empagliflozin, irrespective of blood pressure, improves outcomes in heart failure with preserved ejection fraction: the EMPEROR-Preserved trial. Eur Heart J. 2023 Feb 1;44(5):396-407. doi:10.1093/eurheartj/ehac693.
- Anker SD et al. Efficacy of empagliflozin in heart failure with preserved versus mid-range ejection fraction: a pre-specified analysis of EMPEROR-Preserved. Nat Med. 2022 Dec;28(12):2512-2520. doi:10.1038/s41591-022-02041-5.
- Blaisdell CJ et al. Effects of Empagliflozin in Women and Men With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2022 Oct 4;146(14):1046-1055. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059755.
- Mohan M et al. Outcomes with empagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction using DELIVER-like endpoint definitions. Eur J Heart Fail. 2022 Aug;24(8):1400-1405. doi:10.1002/ejhf.2558.
- Eurich DT et al. SGLT2 Inhibitors in Older Adults with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Drugs Aging. 2022 Mar;39(3):185-190. doi:10.1007/s40266-022-00920-7.
- Jackson AM et al. Empagliflozin, Health Status, and Quality of Life in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):184-193. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057812.
- Solomon SD et al. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: EMPEROR-Preserved Trial. Circulation. 2021 Oct 19;144(16):1284-1294. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824.