Những điểm nổi bật
- Phân loại rủi ro tại tuần 36 của thai kỳ hiệu quả trong việc xác định phụ nữ có nguy cơ cao mắc tiền sản giật vào cuối thai kỳ.
- Sinh có kế hoạch tại tuần 37-38 cho phụ nữ có nguy cơ ≥1/50 giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật 30%.
- Can thiệp này không làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai khẩn cấp hoặc nhập viện chăm sóc đặc biệt sơ sinh (NICU).
- Phương pháp phân loại rủi ro này cung cấp giải pháp khả thi để ngăn ngừa tiền sản giật vào cuối thai kỳ, nơi aspirin đã cho thấy hiệu quả hạn chế.
Thách thức của tiền sản giật vào cuối thai kỳ
Tiền sản giật vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật cho mẹ và trẻ sơ sinh trên toàn thế giới. Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong việc phòng ngừa tiền sản giật sớm (trước 34 tuần) thông qua sàng lọc sớm và sử dụng aspirin liều thấp từ quý đầu tiên, tiền sản giật vào cuối thai kỳ (xảy ra từ hoặc sau tuần 37) vẫn là thách thức lâm sàng dai dẳng. Tiền sản giật vào cuối thai kỳ chiếm khoảng 75% tổng số trường hợp tiền sản giật và liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm bong nhau non, đột quỵ ở mẹ và thai chết lưu.
Các chiến lược phòng ngừa hiện tại, chủ yếu tập trung vào quý đầu tiên, có hiệu quả giảm dần khi thai kỳ tiến triển về cuối. Khi người phụ nữ đạt đến quý thứ ba, cửa sổ can thiệp bằng aspirin đã đóng lại. Do đó, các bác sĩ lâm sàng thiếu một can thiệp mạnh mẽ, dựa trên bằng chứng để giảm nguy cơ tiền sản giật trong những tuần cuối thai kỳ. Thử nghiệm PREVENT-PE nhằm giải quyết nhu cầu y tế chưa được đáp ứng này bằng cách điều tra xem việc xác định phụ nữ có nguy cơ cao tại tuần 36 và đề xuất sinh sớm có kế hoạch có thể an toàn giảm gánh nặng bệnh tật hay không.
Thử nghiệm PREVENT-PE: Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
PREVENT-PE là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở, thích ứng được thực hiện tại hai bệnh viện phụ sản lớn ở Vương quốc Anh. Đối tượng nghiên cứu bao gồm phụ nữ từ 16 tuổi trở lên mang thai đơn và thai sống. Các tiêu chí loại trừ được giữ tối thiểu để đảm bảo tính đại diện, chỉ loại trừ những người đã mắc tiền sản giật trước khi sàng lọc hoặc tham gia các thử nghiệm xung đột.
Sàng lọc và phân loại rủi ro
Từ tuần 35+0 đến 36+6, các đối tượng đồng ý tham gia đã trải qua đánh giá rủi ro tiêu chuẩn. Đánh giá này sử dụng mô hình rủi ro cạnh tranh kết hợp các đặc điểm của mẹ, tiền sử y tế và các dấu hiệu sinh lý (như huyết áp động mạch trung bình). Dựa trên sàng lọc này, phụ nữ được phân loại theo nguy cơ mắc tiền sản giật. Ngưỡng ‘có nguy cơ cao’ được đặt ở ≥1/50.
Can thiệp so với chăm sóc thông thường
Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm can thiệp hoặc nhóm đối chứng. Trong nhóm can thiệp, phụ nữ được xác định có nguy cơ cao (≥1/50) được đề xuất sinh có kế hoạch (bằng cách kích thích chuyển dạ hoặc mổ lấy thai có chỉ định) từ tuần 37+0 đến 38+6. Phụ nữ trong nhóm can thiệp có nguy cơ dưới ngưỡng nhận chăm sóc thông thường. Trong nhóm đối chứng, tất cả các phụ nữ nhận chăm sóc thông thường vào cuối thai kỳ, bất kể nguy cơ tính toán, thường bao gồm việc theo dõi chờ đợi cho đến ít nhất 40 tuần nếu không có chỉ định lâm sàng cho việc sinh sớm.
Kết quả chính: Hiệu quả trong việc giảm tiền sản giật
Thử nghiệm phân tích dữ liệu từ 8.094 phụ nữ, với 4.037 người trong nhóm can thiệp và 4.057 người trong nhóm đối chứng. Đối tượng nghiên cứu đa dạng, với 25,9% đối tượng tự báo cáo không phải là người da trắng, tăng cường tính đại diện bên ngoài của kết quả.
Kết quả chính
Điểm cuối chính là sinh con mắc tiền sản giật, được định nghĩa theo tiêu chí của Hội Nghiên cứu Huyết áp trong Thai kỳ Quốc tế (ISSHP). Kết quả cho thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ mắc tiền sản giật trong nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng:
- Nhóm Can thiệp: 3,9% (158 trên 4.037)
- Nhóm Đối chứng: 5,6% (226 trên 4.057)
- Tỷ lệ rủi ro điều chỉnh (aRR): 0,70 [95% CI 0,58–0,86]
Sự giảm 30% rủi ro tương đối này là đáng kể về mặt lâm sàng, cho thấy rằng cho mỗi 60 phụ nữ được quản lý theo cách tiếp cận phân loại rủi ro này, một trường hợp tiền sản giật được ngăn ngừa.
Kết quả phụ và an toàn
Một mối lo ngại quan trọng với việc sinh sớm (từ tuần 37-38) là nguy cơ tăng tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh và tỷ lệ phẫu thuật cao hơn. Tuy nhiên, dữ liệu PREVENT-PE đã cung cấp sự yên tâm trên cả hai mặt. Không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng về:
- Tỷ lệ Mổ lấy thai khẩn cấp: Can thiệp không dẫn đến sự gia tăng phẫu thuật khẩn cấp, cho thấy rằng việc kích thích chuyển dạ có kế hoạch ở giai đoạn này thường thành công.
- Nhập viện Chăm sóc đặc biệt sơ sinh: Tỷ lệ nhập viện NICU vẫn tương đương, giảm bớt lo ngại rằng sinh con ở tuần 37 hoặc 38 sẽ gây ra tình trạng khó thở hoặc các biến chứng sơ sinh khác rộng rãi.
- Sự kiện bất lợi nghiêm trọng: Sự kiện bất lợi nghiêm trọng xảy ra ở 0,1% nhóm can thiệp so với 0,2% nhóm đối chứng (p=0,30).
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Thử nghiệm PREVENT-PE đại diện cho một sự thay đổi mô hình trong chăm sóc cuối thai kỳ. Trong nhiều thập kỷ, cộng đồng sản khoa đã tranh luận về thời điểm tối ưu để sinh cho phụ nữ có nguy cơ biến chứng. Thử nghiệm HYPITAT trước đây đã xác định rằng kích thích chuyển dạ ở tuần 37 có lợi khi đã có huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật nhẹ. PREVENT-PE tiến thêm một bước bằng cách chứng minh rằng chúng ta có thể can thiệp trước khi bệnh biểu hiện lâm sàng.
Cửa sổ sàng lọc vào tuần 36
Lựa chọn thời điểm sàng lọc vào tuần 36 là chiến lược. Nó cho phép các bác sĩ lâm sàng sử dụng dữ liệu sinh lý mới nhất để dự đoán sự kiện cuối thai kỳ trong khi vẫn có đủ thời gian để lập kế hoạch sinh có kế hoạch. Việc sử dụng ngưỡng rủi ro 1:50 dường như cân bằng giữa lợi ích của việc phòng ngừa và yêu cầu về hậu cần của việc tăng số lượng kích thích chuyển dạ sớm.
Tính hợp lý sinh học
Lý do sinh học cho can thiệp này nằm ở mô hình ‘hai giai đoạn’ của tiền sản giật. Đến quý thứ ba, nguyên nhân chính gây ra tiền sản giật thường là sự mất cân bằng giữa nhu cầu chuyển hóa của thai nhi/phôi thai và năng lực tim mạch của mẹ. Bằng cách lên lịch sinh trong giai đoạn cuối thai kỳ, các bác sĩ lâm sàng hiệu quả loại bỏ phôi thai trước khi hệ thống mẹ đạt đến điểm bùng phát viêm toàn thân và rối loạn nội mô.
Hạn chế và tính đại diện
Mặc dù kết quả rất thuyết phục, nhưng vẫn tồn tại một số hạn chế. Tính chất mở của thử nghiệm là cố hữu trong các nghiên cứu liên quan đến thời điểm sinh, nhưng nó có thể gây ra thiên lệch trong cách các bác sĩ quản lý huyết áp. Hơn nữa, mặc dù tỷ lệ nhập viện NICU không tăng, các kết quả phát triển thần kinh lâu dài cho trẻ sơ sinh sinh ra ở tuần 37 so với tuần 40 không phải là trọng tâm của nghiên cứu này và cần tiếp tục theo dõi. Cuối cùng, việc triển khai mô hình này yêu cầu cơ sở hạ tầng sàng lọc 36 tuần vững chắc, bao gồm siêu âm và phần mềm chuyên dụng để tính toán rủi ro.
Kết luận
Thử nghiệm PREVENT-PE cung cấp bằng chứng cấp cao rằng chính sách sinh có kế hoạch dựa trên phân loại rủi ro có thể giảm đáng kể tỷ lệ mắc tiền sản giật. Bằng cách xác định phụ nữ có nguy cơ cao vào tuần 36, các hệ thống y tế có thể chuyển từ quản lý phản ứng sang phòng ngừa chủ động. Quan trọng là, việc giảm bệnh tật ở mẹ này không đi kèm với việc tăng tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh hoặc can thiệp phẫu thuật, làm cho nó trở thành chiến lược hấp dẫn cho thực hành sản khoa hiện đại. Hướng dẫn trong tương lai nên xem xét việc đưa vào đánh giá rủi ro quý thứ ba để tối ưu hóa thời điểm sinh cho những người có nguy cơ cao nhất.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Thử nghiệm PREVENT-PE được tài trợ bởi Fetal Medicine Foundation. Thử nghiệm đã đăng ký với ISRCTN, số ISRCTN41632964.
Tài liệu tham khảo
- Goadsby J, Syngelaki A, Magee LA, von Dadelszen P, Akolekar R, Webster S, Wright A, Wright D, Nicolaides KH. Sinh có kế hoạch vào cuối thai kỳ để phòng ngừa tiền sản giật (PREVENT-PE): Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát mở nhãn. Lancet. 2026 Jan 3;407(10523):67-77.
- Poon LC, Shennan A, Hyett JA, et al. Sáng kiến của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) về tiền sản giật: Hướng dẫn thực tế cho sàng lọc và phòng ngừa quý đầu tiên. Int J Gynaecol Obstet. 2019;145 Suppl 1:1-33.
- Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Kích thích chuyển dạ so với theo dõi chờ đợi cho huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật nhẹ sau 36 tuần (HYPITAT): Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát mở nhãn đa trung tâm. Lancet. 2009;374(9694):979-988.