Những điểm chính
- Nguy cơ mổ lấy thai do biến cố thai nhi hoặc không tiến triển trong chuyển dạ tăng dần sau tuần 38, với mức tăng mạnh hơn sau tuần 40 ở thai kỳ có thai nhi lớn hơn tuổi thai.
- Gây chuyển dạ ở tuần 38 cho thai nhi có cân nặng ước tính trên phần trăm thứ 95, hoặc ở tuần 39 cho thai nhi giữa phần trăm thứ 90 và 95, đạt được hồ sơ nguy cơ tương đương với chuyển dạ tự nhiên ở tuần 40.
- Chờ đợi gây chuyển dạ sau tuần 41 làm tăng đáng kể nguy cơ mổ lấy thai, đặc biệt là ở phụ nữ sinh con đầu lòng so với chuyển dạ tự nhiên.
- Những phát hiện này ủng hộ việc chủ động xác định thời gian sinh thay vì quản lý chờ đợi trong thai kỳ có thai nhi lớn hơn tuổi thai được xác định qua siêu âm.
Nền tảng: Thách thức lâm sàng của thai nhi lớn hơn tuổi thai
Thai nhi lớn hơn tuổi thai (LGA), được định nghĩa là thai nhi có cân nặng ước tính (EFW) trên phần trăm thứ 90 cho tuổi thai, mang lại một loạt các thách thức riêng biệt trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Những thai kỳ này có nguy cơ cao hơn về vai khó chuyển, chuyển dạ bị cản trở, sinh nở bằng dụng cụ, và mổ lấy thai khẩn cấp—biến chứng có thể dẫn đến tình trạng bệnh lý nghiêm trọng cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Việc xác định thai nhi LGA thường xảy ra thông qua sàng lọc siêu âm định kỳ, phổ biến nhất là vào tam cá nguyệt thứ ba. Siêu âm ở tuần 36 đã trở thành một thời điểm quan trọng để ước tính cân nặng thai nhi, cung cấp cơ hội để dự đoán các biến chứng sinh nở và tối ưu hóa thời gian. Tuy nhiên, tuổi thai tối ưu để can thiệp—bằng cách gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai theo chỉ định—vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Hiện tại, thực hành lâm sàng có sự khác biệt rộng lớn, với một số bác sĩ chọn cách quản lý chờ đợi cho đến tuần 40-41 hoặc sau đó, trong khi những người khác đề xuất can thiệp sớm dựa trên nghi ngờ macrosomia. Sự khác biệt này nhấn mạnh nhu cầu về bằng chứng mạnh mẽ để hướng dẫn quyết định.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu cohort đa trung tâm phân tích dữ liệu được thu thập trước từ hai trung tâm y học thai sản hàng đầu ở Anh. Các nhà nghiên cứu đã xem xét các đánh giá cân nặng thai nhi ước tính bằng siêu âm được thực hiện ở tuần 35-36 và liên kết chúng với kết quả chuyển dạ và sinh nở sau đó.
Bộ dữ liệu ban đầu bao gồm 107.875 thai kỳ. Sau khi loại bỏ các ca mổ lấy thai trước chuyển dạ và thai nhi có EFW dưới phần trăm thứ 10 (cho thấy hạn chế tăng trưởng thay vì tăng trưởng nhanh), nhóm phân tích cuối cùng bao gồm 84.397 thai kỳ.
Trong nhóm này, 7.695 thai kỳ được xác định là LGA, được định nghĩa bằng EFW vượt quá phần trăm thứ 90. Chúng được phân loại theo kiểu chuyển dạ: 3.384 trường hợp gây chuyển dạ, và 4.311 trường hợp chuyển dạ tự nhiên.
Nghiên cứu sử dụng khung phân tích rủi ro cạnh tranh, cụ thể là mô hình hóa tỷ lệ tích lũy và nguy cơ tức thời của mổ lấy thai do biến cố thai nhi và/hoặc không tiến triển. Phương pháp này tính toán rủi ro cạnh tranh của sinh nở qua các cơ chế khác, cung cấp ước tính rủi ro chính xác hơn so với phân tích sống còn truyền thống.
Những phát hiện chính
Tuổi thai và nguy cơ mổ lấy thai
Phát hiện trung tâm cho thấy nguy cơ mổ lấy thai do biến cố thai nhi hoặc không tiến triển tăng dần theo tuổi thai. Mặc dù nguy cơ tích lũy dần từ tuần 38 trở đi, nhưng đường cong nguy cơ trở nên dốc hơn đáng kể sau tuần 40. Mô hình này nhất quán trong tất cả các nhóm LGA nhưng có độ lớn khác nhau tùy thuộc vào số lần sinh, kiểu chuyển dạ, và mức độ tăng trưởng thai nhi.
Tác động của số lần sinh và kiểu chuyển dạ
Tại bất kỳ tuổi thai nào, phụ nữ sinh con đầu lòng đối mặt với nguy cơ mổ lấy thai cao hơn so với phụ nữ đã sinh. Tương tự, gây chuyển dạ liên quan đến nguy cơ cao hơn so với chuyển dạ tự nhiên ở cùng tuổi thai. Sự kết hợp giữa sinh con đầu lòng và gây chuyển dạ mang lại nguy cơ tuyệt đối cao nhất, mặc dù mức tăng tương đối theo tuổi thai là tương tự trong các nhóm.
Tác động của mức độ tăng trưởng thai nhi
Khi xem xét mối quan hệ giữa mức độ tăng trưởng thai nhi và nguy cơ mổ lấy thai, một xu hướng rõ ràng đã xuất hiện. Thai nhi có EFW vượt quá phần trăm thứ 95 đối mặt với nguy cơ cao hơn đáng kể so với những thai nhi giữa phần trăm thứ 90 và 95. Xu hướng này xuất hiện từ tuần 38 trở đi và mở rộng dần theo tuổi thai.
Khoảng thời gian tối ưu
Có lẽ phát hiện có tác động lâm sàng mạnh mẽ nhất là sự tương đương nguy cơ giữa gây chuyển dạ sớm và chuyển dạ tự nhiên sau. Gây chuyển dạ ở tuần 38 cho thai nhi có EFW trên phần trăm thứ 95 dẫn đến tỷ lệ tích lũy mổ lấy thai tương đương—không vượt quá cũng không thấp hơn đáng kể—so với thai nhi LGA sinh tự nhiên ở tuần 40.
Tương tự, gây chuyển dạ ở tuần 39 cho thai nhi có EFW giữa phần trăm thứ 90 và 95 đạt được hồ sơ nguy cơ tương đương. Điều này cho thấy rằng gây chuyển dạ chủ động trong khoảng thời gian này tránh được sự tích lũy nguy cơ theo thời gian sau tuần 40 mà không làm tăng đáng kể tỷ lệ mổ lấy thai thủ thuật.
Nguy cơ của việc can thiệp muộn
Sau tuần 41, gây chuyển dạ liên quan đến nguy cơ mổ lấy thai tăng đáng kể. Đường cong nguy cơ cho thấy sự tăng vọt sau tuần 41, đặc biệt là ở phụ nữ sinh con đầu lòng. Phát hiện này có ý nghĩa quan trọng đối với chiến lược quản lý chờ đợi, cho thấy rằng chờ đợi sau tuần 41 thu hẹp đáng kể cửa sổ điều trị an toàn cho việc gây chuyển dạ.
Các tác giả lưu ý một chiến lược quản lý thay thế cho bệnh nhân muốn tránh gây chuyển dạ: quản lý chờ đợi cho đến tuần 41 sau đó mổ lấy thai theo chỉ định nếu chuyển dạ tự nhiên không xảy ra. Phương pháp này tránh được nguy cơ của việc gây chuyển dạ sau hạn nhưng công nhận nguy cơ cơ bản cao hơn trong những thai kỳ này.
Bình luận chuyên gia
Những phát hiện này xuất hiện trong bối cảnh tranh luận đang diễn ra về cách quản lý thai nhi nghi ngờ macrosomia. Giáo trình truyền thống nhấn mạnh việc chờ đợi chuyển dạ tự nhiên và cho phép sinh âm đạo khi có thể, với can thiệp chỉ được bảo lưu cho cân nặng ước tính vượt quá 4.500-5.000 gram. Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm tam cá nguyệt thứ ba trong việc dự đoán cân nặng thực tế vẫn chưa hoàn hảo, với các nghiên cứu báo cáo khoảng dự đoán ±15-20%.
Nghiên cứu hiện tại tránh cuộc tranh luận về ngưỡng cân nặng tuyệt đối bằng cách tập trung vào định nghĩa dựa trên phần trăm, vốn tự động tính đến một số biến động về kích thước thai nhi giữa các dân số. Bằng cách chứng minh mối quan hệ liên tục giữa thứ hạng phần trăm và nguy cơ mổ lấy thai, những phát hiện này hỗ trợ tư vấn cá nhân hóa thay vì các giới hạn cứng nhắc.
Một số hạn chế cần xem xét. Đầu tiên, nhóm nghiên cứu được lấy từ các trung tâm chuyên môn hóa về y học thai sản, có thể hạn chế khả năng áp dụng cho các dân số có nguy cơ thấp hơn hoặc các bệnh viện cộng đồng. Thứ hai, thiết kế nghiên cứu không cho phép suy luận nhân quả; các yếu tố gây nhiễu không đo lường được có thể ảnh hưởng đến cả thời điểm gây chuyển dạ và nguy cơ mổ lấy thai. Thứ ba, mô hình rủi ro cạnh tranh giả định rằng quyết định mổ lấy thai phản ánh phán đoán lâm sàng thay vì sở thích của bệnh nhân hoặc người cung cấp dịch vụ, điều này có thể khác nhau giữa các môi trường.
Thêm vào đó, nghiên cứu tập trung hoàn toàn vào mổ lấy thai là kết quả chính. Nghiên cứu trong tương lai nên xem xét các kết quả của mẹ (như chảy máu sau sinh, nhiễm trùng, và thời gian phục hồi) và các kết quả của trẻ sơ sinh (bao gồm vai khó chuyển, chấn thương sinh nở, và nhập viện chăm sóc đặc biệt sơ sinh) để cung cấp đánh giá rủi ro-lợi ích toàn diện hơn.
Kết luận
Phân tích cohort quy mô lớn này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng thời gian sinh nở trong thai kỳ có thai nhi lớn hơn tuổi thai có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ mổ lấy thai. Sự tăng dần nguy cơ từ tuần 38 trở đi—với tốc độ tăng nhanh hơn sau tuần 40—hỗ trợ việc can thiệp chủ động thay vì quản lý chờ đợi.
Đối với thai nhi có EFW vượt quá phần trăm thứ 95, gây chuyển dạ ở tuần 38 có vẻ là lựa chọn tối ưu. Đối với những thai nhi giữa phần trăm thứ 90 và 95, gây chuyển dạ ở tuần 39 đạt được hồ sơ nguy cơ tương đương. Sau tuần 41, nguy cơ gây chuyển dạ tăng đáng kể, cho thấy rằng can thiệp sớm hơn hoặc mổ lấy thai theo chỉ định có thể là lựa chọn tốt hơn so với gây chuyển dạ muộn trong chuyển dạ tự nhiên.
Những phát hiện này nên hỗ trợ quyết định chung giữa bác sĩ và bệnh nhân, nhấn mạnh rằng việc sinh sớm hơn—khi có thể thực hiện an toàn—có thể ngăn ngừa sự tích lũy nguy cơ đặc trưng của thai kỳ sau hạn bị phức tạp bởi tăng trưởng thai nhi. Nghiên cứu thêm về các kết quả của mẹ và trẻ sơ sinh sẽ tinh chỉnh các khuyến nghị này và hỗ trợ phát triển các hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng.
Tài liệu tham khảo
1. Farina A, Cavoretto PI, Syngelaki A, Mitrogiannis I, Akolekar R, Nicolaides KH. Routine 36-week scan: optimizing delivery timing of large for gestational age fetuses. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2026-03-28. PMID: 41912018.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 216: Macrosomia. Obstetrics & Gynecology. 2020.
3. Boulvain M, Irion O, Dowswell T, Thornton JG. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016.
4. Scimeca GV, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Failed induction of labor in nulliparous women. American Journal of Perinatology. 2020.
5. Chauhan SP, Henriksen TB, Byron JM, et al. Neonatal brachial plexus palsy in pregnancies complicated by diabetes, smoking, and suspected macrosomia. Journal of Reproductive Medicine. 2004.