Dự phòng kháng sinh phổ rộng được áp dụng sớm trong phẫu thuật cắt tá tụy: Từ bằng chứng thử nghiệm đến thực hành

Điểm nổi bật

• Nhiễm trùng sau phẫu thuật và rò tụy là những biến chứng quan trọng sau phẫu thuật cắt tá tụy (pancreatoduodenectomy), trước đây thường được giảm thiểu bằng dự phòng bằng cefoxitin.
• Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy piperacillin-tazobactam làm giảm đáng kể các biến chứng sau mổ này so với cefoxitin.
• Phân tích hơn 27.000 bệnh nhân từ 220 bệnh viện cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh phổ rộng tăng từ 38,2% lên 56,2% sau khi phổ biến kết quả thử nghiệm.
• Bệnh nhân có đặt stent đường mật trước phẫu thuật có khả năng được dùng kháng sinh phổ rộng cao hơn, trong khi chênh lệch theo chủng tộc vẫn tồn tại, với bệnh nhân da đen/người Mỹ gốc Phi ít được kê các thuốc này hơn.

Bối cảnh nghiên cứu

Phẫu thuật cắt tá tụy, hay thủ thuật Whipple, là một phẫu thuật cắt bỏ phức tạp, thường được thực hiện để điều trị các khối u ác tính tụy và quanh bóng Vater hoặc các bệnh lý tụy quan trọng khác. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc chu phẫu đã có nhiều tiến bộ, các biến chứng sau mổ như nhiễm khuẩn vết mổ (SSI) và rò tụy vẫn còn phổ biến và gây khó khăn về mặt lâm sàng, góp phần làm tăng bệnh suất, kéo dài thời gian nằm viện và chi phí y tế.

Dự phòng kháng sinh là một thành phần quan trọng của chăm sóc chu phẫu nhằm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến can thiệp phẫu thuật. Theo truyền thống, cefoxitin, một kháng sinh nhóm cephamycin, là tác nhân dự phòng tiêu chuẩn được sử dụng trong phẫu thuật cắt tá tụy. Tuy nhiên, các bằng chứng mới cho thấy kháng sinh phổ rộng hơn có thể bao phủ tốt hơn hệ vi khuẩn đa dạng gặp phải, đặc biệt ở bệnh nhân có đặt stent đường mật hoặc giải phẫu đường mật thay đổi.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) mang tính bước ngoặt so sánh piperacillin-tazobactam, một penicillin phổ rộng phối hợp chất ức chế beta-lactamase, với cefoxitin, đã cho thấy kết cục vượt trội trong việc giảm SSI sau mổ, rò tụy và các hậu quả liên quan. Phát hiện này ủng hộ việc cập nhật phác đồ dự phòng kháng sinh theo hướng đưa các tác nhân phổ rộng vào sử dụng để cải thiện kết quả phẫu thuật.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hiện tại tiến hành phân tích hồi cứu dựa trên dữ liệu từ cơ sở dữ liệu nhắm mục tiêu phẫu thuật tụy của Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia thuộc American College of Surgeons (ACS NSQIP), trong giai đoạn 2017 đến 2024. Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt tá tụy tại 220 bệnh viện được đưa vào phân tích, tổng cộng 27.294 ca.

Mục tiêu chính là đánh giá mức độ áp dụng trong thực hành lâm sàng của dự phòng kháng sinh phổ rộng sau khi phổ biến kết quả RCT ủng hộ piperacillin-tazobactam. Phân tích gián đoạn hồi quy được sử dụng để mô hình hóa các thay đổi theo thời gian và theo thời điểm công bố trong mô hình sử dụng kháng sinh. Ngoài ra, hồi quy logistic hiệu ứng hỗn hợp được dùng để xác định các yếu tố bệnh nhân và lâm sàng ảnh hưởng đến khả năng được dùng kháng sinh phổ rộng.

Kết quả chính

Trước khi thử nghiệm mang tính bước ngoặt được công bố, tỷ lệ sử dụng kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân cắt tá tụy là 38,2%. Sau khi kết quả được phổ biến, tỷ lệ này tăng đáng kể lên 56,2%, cho thấy sự thay đổi ở mức độ vừa phải nhưng có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Mức tăng theo thời gian có liên quan thống kê với thời điểm công bố thử nghiệm, với odds ratio là 1,40 (KTC 95%, 1,09–1,81), xác nhận rằng bằng chứng từ thử nghiệm đã ảnh hưởng đến hành vi kê đơn.

Phân tích ở cấp bệnh viện cho thấy số cơ sở tăng sử dụng dự phòng kháng sinh phổ rộng sau khi bằng chứng được phổ biến nhiều hơn số cơ sở duy trì ổn định hoặc giảm sử dụng.

Các yếu tố dự báo ở từng bệnh nhân đối với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng bao gồm có đặt stent đường mật trước phẫu thuật. Những bệnh nhân này có odds cao hơn 25% (OR 1,25; KTC 95%, 1,05–1,48) được dùng piperacillin-tazobactam, phản ánh việc ghi nhận hồ sơ nguy cơ nhiễm trùng cao hơn của họ.

Đáng chú ý, chủng tộc da đen/người Mỹ gốc Phi có liên quan độc lập với khả năng thấp hơn được dùng kháng sinh phổ rộng (OR 0,70; KTC 95%, 0,50–0,98), làm dấy lên lo ngại về chênh lệch trong chăm sóc chu phẫu và mức độ tuân thủ các khuyến cáo dựa trên bằng chứng.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu nhấn mạnh thực tế rằng ngay cả bằng chứng mạnh, mức I, cũng có thể cần nhiều năm để được tích hợp rộng rãi vào thực hành lâm sàng, đặc biệt trong các phác đồ dự phòng phẫu thuật vốn thường dựa trên thói quen triển khai của từng cơ sở. Mức tăng vừa phải trong sử dụng kháng sinh phổ rộng sau thử nghiệm cho thấy sự chấp nhận đang gia tăng nhưng chưa hoàn toàn.

Việc ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân có stent đường mật phù hợp với nguyên tắc phân tầng nguy cơ lâm sàng, vì các dụng cụ này làm tăng tình trạng cư trú vi khuẩn và nguy cơ nhiễm trùng. Cách áp dụng có chọn lọc này cho thấy thực hành lâm sàng thận trọng dựa trên các yếu tố đặc thù của từng bệnh nhân.

Chênh lệch theo chủng tộc trong lựa chọn kháng sinh là điều đáng lo ngại và cần được nghiên cứu thêm về các yếu tố hệ thống, thiên kiến của nhân viên y tế hoặc khác biệt trong quy trình của từng cơ sở có thể góp phần gây ra hiện tượng này. Bảo đảm áp dụng công bằng các can thiệp dựa trên bằng chứng là điều bắt buộc để tối ưu hóa kết cục ở các quần thể đa dạng.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế quan sát và sự phụ thuộc vào dữ liệu hành chính, vốn có thể không phản ánh đầy đủ mọi chi tiết lâm sàng ảnh hưởng đến lựa chọn kháng sinh. Ngoài ra, nghiên cứu không báo cáo trực tiếp các kết cục của bệnh nhân sau khi áp dụng, như tỷ lệ nhiễm trùng hay tỷ lệ rò tụy, do đó hạn chế việc đánh giá tác động lâm sàng thực tế vượt ra ngoài mô hình kê đơn.

Kết luận

Sau khi một thử nghiệm ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt được công bố, việc sử dụng dự phòng kháng sinh phổ rộng, cụ thể là piperacillin-tazobactam, ở bệnh nhân cắt tá tụy đã tăng lên một cách đo lường được. Sự thay đổi này phản ánh quá trình chuyển giao đáng khích lệ của bằng chứng chất lượng cao vào thực hành phẫu thuật, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có stent đường mật.

Tuy nhiên, chênh lệch trong lựa chọn kháng sinh theo chủng tộc cho thấy những thách thức đang tiếp diễn trong việc bảo đảm cung cấp chăm sóc công bằng. Cần thêm nỗ lực để thúc đẩy tuân thủ hướng dẫn trên phạm vi rộng và theo dõi các kết cục lâm sàng phát sinh từ thay đổi thực hành này. Nghiên cứu này nhấn mạnh mối tương tác năng động giữa việc tạo ra bằng chứng và triển khai lâm sàng trong thực hành phẫu thuật phức tạp.

Kinh phí và đăng ký

Nghiên cứu gốc được công bố trên tạp chí Surgery và sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu ACS NSQIP. Nguồn kinh phí cụ thể và thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được nêu trong nội dung tóm tắt.

Tài liệu tham khảo

1. Peters XD, Liu JK, Cohen ME, et al. Broad-spectrum antibiotic prophylaxis for pancreatoduodenectomy: Assessment of early adoption of randomized trial data. Surgery. 2026;196:110316. PMID: 42242164.
2. Detry O, et al. Impact of antibiotic choice on infectious complications after pancreatoduodenectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2023;277(2):312-320.
3. Higuera O, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis in pancreatic surgery: a systematic review of randomized trials. J Gastrointest Surg. 2020;24(8):1782-1791.