Những điểm nổi bật
- Nghiên cứu DALI phát hiện 7,6% bệnh nhân tuân thủ các giao thức ngưng chuẩn hóa có mức độ trực tiếp của thuốc chống đông uống (DOAC) 30 ng/mL hoặc cao hơn vào thời điểm phẫu thuật được chỉ định.
- Bệnh nhân điều trị bằng Apixaban có khả năng cao hơn đáng kể để có mức độ tiền thủ thuật cao (13,1%) so với những người dùng Rivaroxaban hoặc Dabigatran.
- Suy giảm chức năng thận và thời gian ngưng ngắn hơn được xác định là các yếu tố độc lập chính liên quan đến mức độ DOAC dư cao hơn.
- Quan trọng nhất, mức độ DOAC tiền phẫu thuật không liên quan đến mất máu trong phẫu thuật, và tất cả các sự cố chảy máu lớn xảy ra ở bệnh nhân có mức độ dưới 30 ng/mL.
Nền tảng: Thách thức trong quản lý DOAC tiền phẫu thuật
Quản lý các thuốc chống đông uống trực tiếp (DOAC) bao gồm Apixaban, Rivaroxaban, và Dabigatran trong thời kỳ tiền phẫu thuật là một mối quan tâm quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng. Không giống như Warfarin, DOAC có tác dụng nhanh chóng và dễ dự đoán, điều này đã dẫn đến việc phát triển các giao thức ngưng chuẩn hóa thường không yêu cầu giám sát phòng thí nghiệm. Tiêu chuẩn vàng hiện tại của nhiều trung tâm là ngừng thuốc 24 giờ trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu trung bình và 48 giờ trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, với các điều chỉnh cho chức năng thận.
Tuy nhiên, lo ngại lâm sàng vẫn tồn tại về việc liệu các khoảng thời gian cố định này có đảm bảo loại bỏ an toàn thuốc hay không. Ngưỡng 30 ng/mL thường được trích dẫn là mức độ bảo thủ dưới đó nguy cơ chảy máu liên quan đến thuốc chống đông được tối thiểu hóa, một con số chủ yếu được lấy từ nghiên cứu PAUSE mang tính đột phá. Dù có các hướng dẫn này, dữ liệu thực tế về nồng độ thuốc thực sự có mặt vào thời điểm cắt da phẫu thuật vẫn hạn chế. Nghiên cứu DOAC Level Prior to Incision (DALI) được thiết kế để giải quyết khoảng cách này bằng cách lượng hóa mức độ DOAC dư và đánh giá tác động lâm sàng của chúng đối với kết quả phẫu thuật.
Nghiên cứu DALI: Đánh giá các giao thức ngưng hiện tại
Nghiên cứu DALI là một nghiên cứu đội ngũ tiền cứu được tiến hành tại hai bệnh viện Hà Lan từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 2 năm 2024. Các nhà nghiên cứu đã tuyển chọn các bệnh nhân trưởng thành được chỉ định DOAC vì bất kỳ lý do nào và được chỉ định cho một thủ thuật ngoại khoa yêu cầu ngưng thuốc. Giao thức tuân theo các hướng dẫn đã được thiết lập: ngưng 1 ngày cho các thủ thuật có nguy cơ chảy máu trung bình và ngưng 2 ngày cho các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, với các mở rộng cụ thể cho bệnh nhân có creatinin thanh thải giảm.
Mục tiêu chính là ước tính tỷ lệ bệnh nhân có mức độ DOAC cao (≥30 ng/mL) vào thời điểm cắt da. Để đảm bảo độ chính xác cao, mức độ thuốc được đo bằng sắc ký lỏng-nhiệt hạch (LC-MS), tiêu chuẩn tham chiếu cho việc lượng hóa DOAC. Nghiên cứu cũng đã xem xét mất máu trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật trong 30 ngày, cung cấp cái nhìn toàn diện về mối quan hệ giữa dược động học và an toàn lâm sàng.
Nhận định chính: Mức độ dư và các yếu tố bệnh nhân
Nghiên cứu bao gồm 257 bệnh nhân (100 người dùng Apixaban, 100 người dùng Rivaroxaban, và 57 người dùng Dabigatran). Độ tuổi trung vị là 72 tuổi, và 82% người tham gia đã trải qua các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, như các phẫu thuật xương lớn hoặc phẫu thuật bụng. Kết quả đã cung cấp nhiều hiểu biết tinh tế về quá trình loại bỏ DOAC.
Ngưỡng 30 ng/mL
Tổng cộng, 7,6% nhóm nghiên cứu có mức độ DOAC tiền thủ thuật 30 ng/mL hoặc cao hơn. Tuy nhiên, rủi ro này không phân bố đều trên các loại thuốc. Trong số bệnh nhân sử dụng Apixaban, 13,1% có mức độ trên ngưỡng. Trái lại, bệnh nhân dùng Dabigatran và Rivaroxaban có tỷ lệ dư thấp hơn. Sự khác biệt này gợi ý rằng Apixaban có thể có hồ sơ loại bỏ đa dạng hơn ở người già hoặc những người có bệnh lý cụ thể.
Các yếu tố dự đoán mức độ cao
Hồi quy tuyến tính đa biến đã xác định ba yếu tố chính liên quan đến mức độ DOAC tiền thủ thuật cao hơn: việc sử dụng Apixaban cụ thể, suy giảm chức năng thận (creatinin thanh thải thấp hơn), và thời gian ngưng thực tế ngắn hơn. Mặc dù giao thức đã được điều chỉnh cho chức năng thận, các kết quả cho thấy các điều chỉnh hiện tại có thể chưa đủ để giải thích sự loại bỏ chậm trễ được nhìn thấy ở bệnh nhân có suy thận trung bình, đặc biệt khi kết hợp với các đặc tính dược động học của Apixaban.
Nhận định lâm sàng: Mức độ DOAC thực sự dự đoán chảy máu không?
Có lẽ nhận định đáng chú ý nhất của nghiên cứu DALI là thiếu tương quan giữa mức độ DOAC dư và mất máu trong phẫu thuật. Mất máu trung vị là 0 mL, với phạm vi rộng đạt tới 4250 mL trong các trường hợp phức tạp. Phân tích thống kê xác nhận rằng có mức độ DOAC ≥30 ng/mL không dự đoán độc lập tăng chảy máu trong phẫu thuật.
Hơn nữa, các biến chứng chảy máu lớn trong 30 ngày xảy ra ở 12 bệnh nhân (4,7%). Điều thú vị là tất cả 12 bệnh nhân này có mức độ DOAC tiền thủ thuật dưới ngưỡng 30 ng/mL. Điều này gợi ý rằng trong bối cảnh phẫu thuật được chỉ định, chảy máu có nhiều khả năng do các yếu tố phẫu thuật, các biến số đông máu cụ thể của bệnh nhân, hoặc độ phức tạp vốn có của thủ thuật hơn là mức độ dư của thuốc chống đông.
Bình luận chuyên gia và xem xét phương pháp luận
Nghiên cứu DALI cung cấp một biện pháp an ủi cho các bác sĩ sử dụng các giao thức ngưng chuẩn hóa. Nếu hơn 92% bệnh nhân đạt mức độ mục tiêu <30 ng/mL, các giao thức đang hoạt động như mong đợi. Tuy nhiên, tỷ lệ cao hơn của mức độ dư Apixaban đặt ra các câu hỏi quan trọng. Apixaban có thể tích phân bố nhỏ hơn và cấu trúc gắn kết protein khác so với các DOAC khác, có thể góp phần vào sự tồn tại của nó ở một số bệnh nhân.
Các bác sĩ nên lưu ý rằng mặc dù LC-MS rất chính xác, nó không luôn sẵn có trong định dạng có kết quả nhanh chóng trong tất cả các môi trường lâm sàng. Kết quả của nghiên cứu đề xuất rằng giám sát tiền phẫu thuật thường xuyên có thể không cần thiết cho hầu hết bệnh nhân, nhưng cách tiếp cận cá nhân hóa hơn—có thể thêm một ngày ngưng cho người dùng Apixaban có chức năng thận cận lâm sàng đang trải qua phẫu thuật có nguy cơ chảy máu rất cao—có thể được cân nhắc.
Cũng cần lưu ý các hạn chế của nghiên cứu. Số lượng mẫu cho Dabigatran nhỏ hơn do tuyển chọn chậm, và nghiên cứu bị chấm dứt sớm. Mặc dù các phát hiện về mất máu là thuyết phục, nghiên cứu có thể không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt rất nhỏ về nguy cơ chảy máu liên quan đến mức độ thuốc.
Kết luận cho thực hành lâm sàng
Nghiên cứu DALI củng cố độ an toàn của các hướng dẫn ngưng DOAC hiện tại cho hầu hết bệnh nhân. Điểm chính cho đội ngũ phẫu thuật là mức độ dư hơi trên 30 ng/mL dường như không phải là nguyên nhân chính gây chảy máu phẫu thuật. Thay vào đó, trọng tâm nên tập trung vào kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ và quản lý các yếu tố rủi ro tiền phẫu thuật khác.
Đối với bệnh nhân dùng Apixaban hoặc những người có suy thận đáng kể, các bác sĩ nên nhận thức rằng quá trình loại bỏ có thể chậm hơn dự kiến. Mặc dù nghiên cứu không bắt buộc phải thay đổi hướng dẫn, nó nhấn mạnh nhu cầu cảnh giác lâm sàng và lợi ích tiềm năng của việc tuân thủ nghiêm ngặt (hoặc kéo dài nhẹ) các khung thời gian ngưng trong các tình huống có nguy cơ chảy máu cao. Khi chúng ta chuyển sang y học cá nhân hóa, hiểu rõ các đặc điểm dược động học này sẽ là cần thiết để tối ưu hóa an toàn bệnh nhân trong phòng mổ.