Mức độ phù hợp trong thực tế của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường đối với các thử nghiệm anti-VEGF: Hệ quả đối với thực hành lâm sàng và công bằng y tế

Điểm nổi bật

• Khoảng từ một phần tư đến hơn một nửa số bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema, DME) trong thực hành thực tế bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng anti-VEGF do các tiêu chí sức khỏe toàn thân.
• Các tiêu chí thử nghiệm quá chặt chẽ, bao gồm giới hạn về huyết áp, hemoglobin A1c, biến cố tim mạch gần đây và bệnh thận, loại trừ gần 60% bệnh nhân đang được điều trị thường quy.
• Bệnh nhân da đen và các nhóm thiểu số chủng tộc khác có tỷ lệ bị loại trừ cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân da trắng, cho thấy bất bình đẳng y tế.
• Kết quả nghiên cứu đặt ra yêu cầu xem xét lại tiêu chí đủ điều kiện tham gia thử nghiệm nhằm cải thiện giá trị ngoại suy và tính bao trùm.

Bối cảnh nghiên cứu

Phù hoàng điểm do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema, DME) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở người bệnh đái tháo đường, đặc trưng bởi tình trạng phù võng mạc do rò rỉ mạch máu, chủ yếu được trung gian bởi yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor, VEGF). Tiêm nội nhãn anti-VEGF đã tạo ra bước ngoặt trong điều trị DME và cho thấy hiệu quả trong nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trials, RCTs). Tuy nhiên, người tham gia RCT thường phải đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện toàn thân rất nghiêm ngặt nhằm giảm nhiễu và biến cố bất lợi, từ đó có thể làm hạn chế tính đại diện của mẫu nghiên cứu. Điều này làm dấy lên lo ngại về khả năng khái quát hóa kết quả thử nghiệm cho quần thể ngoài thực tế, đặc biệt trong bối cảnh các bệnh đồng mắc toàn thân thường gặp ở đái tháo đường như tăng huyết áp, kiểm soát đường huyết kém, bệnh tim mạch và suy thận. Hơn nữa, các nhóm thiểu số chủng tộc phải gánh chịu bất bình đẳng y tế nhiều hơn, điều này có thể ảnh hưởng đến điều kiện tham gia thử nghiệm và cuối cùng là khả năng tiếp cận các liệu pháp tiên tiến.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang này sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu TriNetX, một mạng lưới liên kết bao gồm hồ sơ bệnh án điện tử từ nhiều tổ chức y tế tại Hoa Kỳ. Bệnh nhân đủ điều kiện nếu đã được tiêm ít nhất một lần anti-VEGF để điều trị DME và có ghi nhận huyết áp (blood pressure, BP) và hemoglobin A1c (A1c) trước tiêm.

Các tiêu chí đủ điều kiện toàn thân được trích xuất từ ClinicalTrials.gov đối với các thử nghiệm anti-VEGF cho DME và được phân thành hai nhóm: tiêu chí “liberal” cho phép BP ≤180/100 mmHg, A1c ≤12,0%, không có nhồi máu cơ tim (myocardial infarction, MI) hoặc tai biến mạch máu não (cerebrovascular accident, CVA) trong vòng 3 tháng, và không có bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease, ESRD); và tiêu chí “nghiêm ngặt” với BP ≤160/95 mmHg, A1c ≤10,0%, không có MI hoặc CVA trong vòng 6 tháng, và không có ESRD. Kết cục chính là tỷ lệ bệnh nhân bị loại trừ dựa trên các tiêu chí này. Phân tích thứ cấp đánh giá sự khác biệt về tỷ lệ loại trừ theo chủng tộc.

Kết quả chính

Áp dụng tiêu chí “liberal” làm loại trừ 25,7% quần thể nghiên cứu, trong khi tiêu chí nghiêm ngặt loại trừ 59,1%, cho thấy phạm vi bệnh nhân thường bị loại khỏi thử nghiệm mặc dù vẫn đang được điều trị trong thực hành lâm sàng.

Sự khác biệt theo chủng tộc rất đáng chú ý. So với bệnh nhân da trắng, bệnh nhân da đen có khả năng bị loại trừ gần gấp đôi theo tiêu chí “liberal” (odds ratio [OR] 1,97; KTC 95%, 1,57–2,46; P<0,001), và cao hơn gấp đôi theo tiêu chí nghiêm ngặt (OR 2,29; KTC 95%, 1,82–2,87; P<0,001). Bệnh nhân thuộc các chủng tộc khác cũng có khả năng bị loại trừ cao hơn theo tiêu chí “liberal” (OR 1,94; KTC 95%, 1,33–2,84; P=0,004). Những kết quả này gợi ý rằng các bệnh đồng mắc toàn thân đang tạo gánh nặng không tương xứng cho các nhóm thiểu số, góp phần làm họ bị đại diện kém trong các thử nghiệm lâm sàng.

Nghiên cứu nhấn mạnh sự không tương xứng đáng kể giữa tiêu chí đủ điều kiện của các thử nghiệm anti-VEGF then chốt cho DME và đặc điểm của bệnh nhân được điều trị trong thực hành thường quy, đặc biệt ở các quần thể thiểu số vốn đã dễ bị tổn thương bởi bất bình đẳng y tế.

Bình luận chuyên gia

Các tiêu chí toàn thân hạn chế được sử dụng trong nhiều thử nghiệm anti-VEGF nhằm giảm thiểu biến cố tim mạch và thận bất lợi, do ức chế VEGF về mặt lý thuyết có thể ảnh hưởng đến sinh lý mạch máu. Tuy nhiên, đái tháo đường vốn là một bệnh lý hệ thống đa cơ quan, thường đi kèm nhiều bệnh đồng mắc vượt quá các ngưỡng này, tạo ra thách thức cho bác sĩ khi ngoại suy bằng chứng từ thử nghiệm sang quần thể bệnh nhân của mình.

Các chuyên gia nhấn mạnh rằng tiêu chí tuyển chọn quá nghiêm ngặt có thể làm suy giảm giá trị ngoại suy và che khuất cân bằng lợi ích-nguy cơ thực sự ở quần thể bệnh nhân rộng hơn. Cần khẩn trương triển khai các thử nghiệm thực dụng và nghiên cứu trong thế giới thực để xác nhận tính an toàn và hiệu quả của điều trị anti-VEGF ở bệnh nhân tăng huyết áp, kiểm soát đường huyết kém, mới mắc biến cố tim mạch hoặc bệnh thận tiến triển. Ngoài ra, các nhà thiết kế thử nghiệm và cơ quan quản lý nên xem xét tiêu chí bao trùm hơn và các phân tích phân nhóm phản ánh sự đa dạng về chủng tộc và bệnh lý toàn thân nhằm thúc đẩy công bằng y tế.

Các hạn chế bao gồm việc dựa vào hồ sơ bệnh án điện tử hồi cứu, có thể thiếu dữ liệu. Nghiên cứu không phân tích kết quả thị lực hay biến cố bất lợi, nên chưa làm rõ đầy đủ tác động lâm sàng. Dù vậy, phân tích trên cơ sở dữ liệu lớn này cung cấp những thông tin giá trị về tính ứng dụng trong thực hành và khía cạnh công bằng của chiến lược tuyển chọn vào thử nghiệm.

Kết luận

Nghiên cứu này cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đang được điều trị anti-VEGF cho DME trong thực hành lâm sàng sẽ bị loại khỏi thử nghiệm nếu áp dụng các tiêu chí đủ điều kiện toàn thân thường dùng. Việc loại trừ không tương xứng ở bệnh nhân thuộc nhóm thiểu số chủng tộc cho thấy một khoảng cách công bằng y tế cấp thiết. Để bảo đảm tính khái quát và công bằng của kết quả thử nghiệm, các nhà nghiên cứu nên cân nhắc sửa đổi các tiêu chuẩn đủ điều kiện toàn thân và tích hợp các khung bằng chứng từ thế giới thực. Cuối cùng, tối ưu hóa thiết kế thử nghiệm và tính bao trùm sẽ giúp định hướng quản lý lâm sàng tốt hơn và cải thiện kết quả cho tất cả bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường.

Quỹ tài trợ và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu của Kundu và cộng sự được công bố trên American Journal of Ophthalmology vào năm 2026. Thông tin về tài trợ không được nêu chi tiết trong tóm tắt. Các tiêu chí lựa chọn thử nghiệm được lấy từ các bản ghi công khai trên ClinicalTrials.gov.

Tài liệu tham khảo

1. Kundu R, Goturi N, Green M, et al. Real-World Applicability of Anti-VEGF Trial Criteria for Diabetic Macular Edema. Am J Ophthalmol. 2026 Sep 4. PMID: 42697519.
2. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012 Apr;119(4):789-801.
3. Dugel PU, Mehta S, Lee IJ, et al. The Role of Systemic Comorbidities in the Management of Diabetic Macular Edema. Retina. 2020;40(7):1311-1319.
4. Lewis K, Morgan DJ, Weinstock RS. Addressing Health Disparities in Diabetic Eye Disease. Diabetes Care. 2021 Jan;44(1):220-227.