Chụp mạch vành bằng CT có cải thiện dự đoán các sự kiện vành đầu tiên vượt qua điểm số rủi ro và canxi hóa động mạch vành

Nổi bật

– Trong 24.791 người trưởng thành không triệu chứng từ 50 đến 64 tuổi, mức độ mảng xơ vữa và xơ vữa không canxi hóa được xác định từ CCTA có liên quan độc lập với các sự kiện vành đầu tiên trong thời gian theo dõi trung bình 7,8 năm.

– Việc thêm dữ liệu CCTA vào mô hình chứa phương trình nhóm chung (PCE) và điểm canxi hóa động mạch vành (CACS) đã cải thiện khả năng phân biệt (thống kê C từ 0,764 lên 0,779; P = 0,004) và đạt được cải thiện phân loại ròng (NRI) là 0,133.

– Phân loại lại chủ yếu ảnh hưởng đến những người được đánh giá có nguy cơ thấp theo PCE/CACS; CCTA tăng nhẹ việc phân loại lại lên của những người sau đó gặp sự kiện nhưng cũng dẫn đến một số phân loại quá mức ở những người không gặp sự kiện.

Nền tảng

Phòng ngừa nguyên phát bệnh tim mạch vành phụ thuộc vào việc phân loại rủi ro chính xác để hướng dẫn can thiệp như thay đổi lối sống và điều trị hạ lipid. Phương trình nhóm chung (PCE) được sử dụng rộng rãi để ước tính nguy cơ bệnh tim mạch vành trong 10 năm và xác định ngưỡng điều trị theo khuyến nghị của hướng dẫn. Điểm canxi hóa động mạch vành (CACS) hiện là một dấu hiệu hình ảnh được công nhận để làm rõ nguy cơ, đặc biệt ở những người có nguy cơ trung bình—CACS=0 giảm nguy cơ, trong khi CAC cao hỗ trợ việc bắt đầu dùng statin.

Bất chấp các công cụ này, nhiều sự kiện vành xảy ra ở những người được dự đoán có nguy cơ thấp đến trung bình. Chụp mạch vành bằng CT (CCTA) cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết hơn so với CACS, phát hiện mảng xơ vữa không canxi hóa, gánh nặng mảng xơ vữa không gây tắc nghẽn và bệnh gây tắc nghẽn. Việc định hình mảng xơ vữa chi tiết hơn có cải thiện đáng kể việc dự đoán rủi ro phòng ngừa nguyên phát ngoài PCE và CACS hay không vẫn chưa được xác định rõ ràng trong một nhóm dân số lớn, dựa trên dân số.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu nhóm quan sát này (Bergström et al., JAMA 2025) tuyển chọn theo phương pháp ngẫu nhiên 30.154 cá nhân từ 50 đến 64 tuổi từ dân số chung tại sáu bệnh viện đại học Thụy Điển (2013–2018). Sau khi loại trừ những người có bệnh tim mạch trước đây và hình ảnh chất lượng thấp, 24.791 người tham gia có hình ảnh CCTA chất lượng cao đã được phân tích. Đánh giá ban đầu bao gồm chụp hình tim phổi, khám lâm sàng, xét nghiệm và bảng câu hỏi; các hồ sơ quốc gia cung cấp theo dõi sự kiện đầy đủ qua tháng 9 năm 2024 (thời gian theo dõi trung bình 7,8 năm).

Các yếu tố phơi nhiễm chính từ CCTA bao gồm điểm tham gia đoạn (SIS, chỉ số số đoạn động mạch vành có mảng xơ vữa), sự hiện diện của mảng xơ vữa không canxi hóa và sự hiện diện của bệnh động mạch vành gây tắc nghẽn (≥50% hẹp). Kết quả chính là lần đầu tiên xảy ra nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong do bệnh tim mạch vành.

Kết quả chính

Trong 24.791 người tham gia, có 304 sự kiện vành trong thời gian theo dõi. Các kết quả chính bao gồm:

• Mức độ bệnh: So với những người có SIS thấp hơn, những người có SIS 3–4 có tỷ lệ nguy cơ (HR) là 2,71 (KTC 95%, 1,34–5,44) và SIS >4 có HR là 5,27 (KTC 95%, 2,50–11,07) cho kết quả chính.
• Xơ vữa không canxi hóa: Sự hiện diện của mảng xơ vữa không canxi hóa mang lại HR là 1,66 (KTC 95%, 1,23–2,22).
• Bệnh gây tắc nghẽn: Sự hiện diện của hẹp ≥50% có liên quan đến tăng nguy cơ sự kiện (HR cụ thể được báo cáo trong bài viết), phù hợp với trọng lượng tiên lượng lớn hơn của bệnh giải phẫu nghiêm trọng.

Khi dữ liệu từ CCTA được thêm vào mô hình chứa PCE và CACS, hiệu suất mô hình được cải thiện:

• Thống kê C (khả năng phân biệt) cải thiện từ 0,764 lên 0,779 (P = 0,004).
• Cải thiện phân loại ròng (NRI) là 0,133 (KTC 95%, 0,031–0,165), với phân loại đúng lên 14,2% trong số những người gặp sự kiện và phân loại sai lên 1,6% trong số những người không gặp sự kiện.
• Vì tỷ lệ sự kiện tổng thể thấp, phần lớn phân loại lại xảy ra ở những người ban đầu được phân loại có nguy cơ thấp (<5% nguy cơ PCE trong 10 năm).

Giải thích lâm sàng về kích thước hiệu ứng

Kết quả SIS cho thấy mối quan hệ bậc thang giữa mức độ mảng xơ vữa giải phẫu và nguy cơ sự kiện: thậm chí mức độ can thiệp đoạn nhỏ (3–4 đoạn) cũng tăng gấp đôi đến gấp ba nguy cơ, và mức độ can thiệp rộng hơn (>4 đoạn) tăng nguy cơ năm lần. Liên quan độc lập của mảng xơ vữa không canxi hóa là quan trọng vì các tổn thương này có thể bị bỏ sót bởi CACS (chỉ phát hiện mảng xơ vữa canxi hóa) và được coi là dễ tổn thương hơn từ góc độ sinh lý bệnh.

Tác động lâm sàng tổng thể

Các cải thiện thống kê về khả năng phân biệt và phân loại lại là nhẹ nhàng về mặt tuyệt đối. Điều quan trọng là, cải thiện này phù hợp với một vị trí lâm sàng hợp lý: xác định một nhóm con của bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ thấp theo các công cụ truyền thống nhưng vẫn mang mảng xơ vữa giải phẫu có ý nghĩa, không canxi hóa hoặc rộng hơn. Trong thực tế, điều này có thể thay đổi quản lý dự phòng (ví dụ, bắt đầu điều trị bằng statin) cho một số ít cá nhân, nhưng cũng sẽ phơi bày một số người không gặp sự kiện với điều trị cường độ cao hơn hoặc kiểm tra tiếp theo.

Bình luận chuyên gia và bối cảnh

Các kết quả này bổ sung vào một lượng tài liệu ngày càng tăng về vai trò tiềm năng của hình ảnh giải phẫu động mạch vành trong phòng ngừa. Các thử nghiệm ngẫu nhiên ở các nhóm có triệu chứng đã cho thấy rằng CCTA có thể cải thiện độ chắc chắn chẩn đoán và kết quả tiếp theo (ví dụ, SCOT-HEART và PROMISE ở bệnh nhân có đau ngực), và các nhóm quan sát như MESA đã chứng minh giá trị tiên lượng mạnh mẽ của CACS ở những người không triệu chứng.

Hướng dẫn hiện tại ủng hộ CACS là công cụ hình ảnh chính để làm rõ quyết định phòng ngừa nguyên phát ở một số bệnh nhân có nguy cơ trung bình (ví dụ, khi quyết định dùng statin không chắc chắn). Ngược lại, sàng lọc thường xuyên bằng CCTA cho những người không triệu chứng không được khuyến nghị vì lo ngại về tiếp xúc bức xạ, chi phí, phát hiện tình cờ và lợi ích ròng không chắc chắn. Nghiên cứu hiện tại cho thấy CCTA có thể phát hiện mảng xơ vữa lâm sàng có ý nghĩa bị bỏ sót bởi CACS và có thể cải thiện nhẹ các mô hình rủi ro, nhưng việc cải thiện này có dịch chuyển thành kết quả tập trung vào bệnh nhân tốt hơn (giảm nhồi máu cơ tim hoặc tử vong) khi được sử dụng để hướng dẫn điều trị dự phòng vẫn chưa được chứng minh.

Hạn chế

• Thiết kế quan sát: Liên quan không chứng minh rằng quản lý dựa trên CCTA sẽ giảm sự kiện. Quản lý tiếp theo sau CCTA (bắt đầu dùng statin, tái mạch hóa) có thể làm nhiễu loạn các liên quan được quan sát.
• Tính tổng quát của dân số: Nhóm nghiên cứu là người lớn Thụy Điển từ 50 đến 64 tuổi; kết quả có thể không áp dụng được cho các nhóm trẻ hơn hoặc già hơn hoặc các dân số có đặc điểm dân tộc hoặc kinh tế xã hội khác nhau.
• Tỷ lệ sự kiện và mức độ lâm sàng: Với chỉ 304 sự kiện, các cải thiện về khả năng phân biệt có ý nghĩa thống kê nhưng nhẹ nhàng; số lượng tuyệt đối người được phân loại lại có lợi là nhỏ.
• Cân nhắc về nguồn lực và tác hại: CCTA liên quan đến bức xạ ion, chất cản quang tiêm tĩnh mạch, phát hiện tình cờ có thể đòi hỏi kiểm tra tiếp theo và chi phí cao hơn so với quét CAC. Các yếu tố này hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi sàng lọc.

Ý nghĩa thực tế cho các bác sĩ lâm sàng

Tại thời điểm hiện tại, CCTA không nên thay thế PCE hoặc CACS làm công cụ sàng lọc thường quy trong các nhóm không triệu chứng. Tuy nhiên, các bác sĩ có thể cân nhắc sử dụng CCTA có chọn lọc trong các trường hợp được lựa chọn kỹ lưỡng, chẳng hạn như:

• Cá nhân có PCE thấp và CAC bằng không nhưng vẫn có lo ngại lâm sàng kéo dài (tiền sử gia đình, triệu chứng không điển hình nhưng kéo dài) mà việc phát hiện mảng xơ vữa không canxi hóa sẽ thay đổi đáng kể quản lý.
• Trường hợp mà một đánh giá giải phẫu đầy đủ hơn (mức độ mảng xơ vữa không gây tắc nghẽn hoặc bệnh gây tắc nghẽn không mong đợi) sẽ thay đổi điều trị dự phòng hoặc kích hoạt kiểm tra chẩn đoán tiếp theo.

Quyết định chung cần cân nhắc giữa lợi ích tiềm năng (phân loại lại cấu trúc bệnh lý có nguy cơ cao) và tác hại (bức xạ, chất cản quang, các thủ tục tiếp theo, tác động tâm lý và chi phí). Đối với hầu hết các quyết định phòng ngừa nguyên phát, CACS vẫn là hình ảnh phụ trợ đầu tiên được ưa chuộng để bổ sung cho các điểm số rủi ro lâm sàng.

Các khoảng cách nghiên cứu và chính sách

Các bước tiếp theo quan trọng bao gồm:

• Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát để kiểm tra xem các chiến lược dự phòng dựa trên CCTA (ví dụ, khởi động/cường độ cao hơn statin, quản lý yếu tố nguy cơ tích cực) có giảm các kết quả khó khăn hơn so với chăm sóc tiêu chuẩn dựa trên PCE và CACS hay không.
• Phân tích hiệu quả chi phí so sánh chiến lược chọn lọc CCTA với các thuật toán CACS-đầu tiên ở các nhóm rủi ro khác nhau và hệ thống chăm sóc sức khỏe.
• Phân tích nhóm con theo độ tuổi, giới tính và nhóm dân tộc/tổ chức để xác định các nhóm dân số có khả năng được hưởng lợi nhất.
• Nghiên cứu lượng hóa kiểm tra tiếp theo, tái mạch hóa và tác dụng phụ từ chiến lược dự phòng dựa trên CCTA-đầu tiên.

Kết luận

Trong nhóm dân số dựa trên dân số lớn này, các chỉ số xơ vữa động mạch vành được xác định từ CCTA—đặc biệt là mức độ mảng xơ vữa và sự hiện diện của các tổn thương không canxi hóa—có liên quan độc lập với các sự kiện vành đầu tiên và cải thiện nhẹ việc dự đoán rủi ro vượt qua PCE và CACS. Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê nhưng nhẹ nhàng về mặt tuyệt đối, và phân loại lại chủ yếu ảnh hưởng đến những người ban đầu được phân loại có nguy cơ thấp. Mặc dù CCTA có thể phát hiện bệnh lý giải phẫu có ý nghĩa lâm sàng bị bỏ sót bởi việc đánh giá canxi hóa, việc sử dụng thường xuyên cho phòng ngừa nguyên phát chưa được hỗ trợ. Sử dụng có chọn lọc trong các trường hợp được lựa chọn kỹ lưỡng và các thử nghiệm triển vọng đánh giá lợi ích kết quả là cần thiết trước khi áp dụng rộng rãi.

Nguồn tài trợ và clinicaltrials.gov

Nguồn tài trợ và chi tiết đăng ký thử nghiệm được báo cáo trong bản công bố gốc trên JAMA (Bergström et al., 2025).

Tài liệu tham khảo

1. Bergström G, Engström G, Björnson E, et al. Coronary Computed Tomography Angiography in Prediction of First Coronary Events. JAMA. 2025 Nov 9. doi:10.1001/jama.2025.21077.

2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49–S73.

3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082–e1143.