Giới thiệu: Đánh giá lại cảnh quan huyết động của HFpEF
Bệnh tim suy giảm phân suất tống máu (HFpEF) lâu nay được coi là một hội chứng đa dạng, thường liên quan đến các bệnh đồng mắc như cao huyết áp, đái tháo đường và đặc biệt là béo phì. Trong nhiều năm, giả định lâm sàng phổ biến là HFpEF chủ yếu là bệnh của rối loạn tâm thu và tắc nghẽn, trong đó đầu ra tim vẫn tương đối được bảo tồn—được gọi là các biểu hiện nóng ẩm hoặc nóng khô. Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy một số lượng đáng kể bệnh nhân này có thể bị suy giảm lưu lượng, một phát hiện đặc biệt tinh vi trong bối cảnh dịch béo phì.
Một nghiên cứu mang tính bước ngoặt do Jani et al. công bố trên JACC: Heart Failure đã kiểm tra kỹ lưỡng giả định này. Bằng cách đặc trưng hóa các bệnh nhân HFpEF chủ yếu thừa cân và béo phì thông qua đánh giá huyết động xâm lấn, các nhà nghiên cứu đã xác định một biểu hiện đầu ra thấp phổ biến và chưa được nhận biết, điều này đáng kể thúc đẩy các kết quả lâm sàng bất lợi. Phát hiện này thách thức các mô hình chẩn đoán hiện tại và cho thấy chúng ta phải nhìn xa hơn phân suất tống máu để hiểu rõ gánh nặng huyết động thực sự của HFpEF.
Nền tảng: Nghịch lý béo phì và thách thức huyết động
Béo phì là một yếu tố chính gây ra HFpEF, góp phần vào viêm hệ thống, tích tụ mỡ dưới màng ngoài tim và tăng thể tích máu. Tuy nhiên, việc đánh giá huyết động của bệnh nhân HFpEF béo phì gặp nhiều khó khăn. Các biện pháp không xâm lấn, như siêu âm tim, thường cung cấp hình ảnh kém chất lượng hoặc ước lượng không đáng tin cậy về áp lực đầy do hình thái cơ thể. Thậm chí catheter hóa tim phải xâm lấn (RHC) cũng có thể bị phức tạp bởi áp lực ngực cao, dẫn đến ước lượng quá mức của áp lực cuống mạch mao mạch phổi (PCWP) nếu không được hiệu chỉnh cẩn thận.
Hơn nữa, “nghịch lý béo phì” trong suy tim—trong đó chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn đôi khi liên quan đến tỷ lệ sống sót tốt hơn—đã làm phức tạp việc giải thích rủi ro. Nghiên cứu của Jani et al. nhằm cắt bỏ sự phức tạp này bằng cách liên kết các phép đo huyết động trực tiếp của tắc nghẽn (PCWP) và tưới máu (Chỉ số Tim) với tỷ lệ tử vong lâm sàng dài hạn trong một nhóm mà béo phì là quy luật chứ không phải là ngoại lệ.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Các nhà nghiên cứu đã phân tích một nhóm 227 bệnh nhân được giới thiệu đến Khoa HFpEF của Bệnh viện Johns Hopkins. Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng của HFpEF và đã trải qua RHC để thiết lập hồ sơ huyết động chính xác. Nhóm này chủ yếu thừa cân hoặc béo phì, phản ánh dân số điển hình của HFpEF hiện đại.
Bệnh nhân được phân loại thành bốn biểu hiện huyết động khác nhau dựa trên PCWP và Chỉ số Tim (CI):
1. Khô-Nóng: PCWP 2.2 L/phút/m2
2. Ẩm-Nóng: PCWP ≥15 mm Hg và CI >2.2 L/phút/m2
3. Khô-Lạnh: PCWP <15 mm Hg và CI ≤2.2 L/phút/m2
4. Ẩm-Lạnh: PCWP ≥15 mm Hg và CI ≤2.2 L/phút/m2
Nghiên cứu sử dụng cả phương pháp nhiệt độ và phương pháp Fick để tính toán đầu ra tim, đảm bảo đánh giá tưới máu mạnh mẽ. Điểm cuối chính là tử vong do mọi nguyên nhân, với thời gian theo dõi trung bình là 39 tháng.
Các biểu hiện lâm sàng và huyết động: Phân tích bốn góc
Kết quả cho thấy một phân phối biểu hiện đáng kinh ngạc. Trái ngược với niềm tin rằng HFpEF là một trạng thái đầu ra cao hoặc bình thường, 34% nhóm nghiên cứu rơi vào loại “lạnh” (CI ≤ 2.2 L/phút/m2).
Bệnh nhân trong biểu hiện “lạnh” (bao gồm cả khô-lạnh và ẩm-lạnh) thường già hơn (68 tuổi so với 62 tuổi) và có khả năng là nam giới hơn so với những người trong biểu hiện “nóng”. Cũng có một tỷ lệ cao đáng kể của rung nhĩ trong nhóm lạnh, gợi ý rằng rối loạn nhịp và mất chức năng co bóp của tâm nhĩ có thể đóng vai trò quan trọng trong việc giảm đầu ra tim ở nhóm dân số này.
Từ góc độ sinh hóa, nhóm “ẩm-lạnh”—nhóm bị tổn thương huyết động nặng nhất—có mức NT-proBNP cao nhất, với trung vị là 469 pg/mL. Họ cũng cho thấy chỉ số kháng lực mạch phổi (PVR) cao hơn, cho thấy rằng tình trạng đầu ra thấp trong HFpEF thường bị phức tạp bởi tái tạo mạch phổi và căng thẳng tim phải.
Các phát hiện quan trọng: Tác động của tưới máu thấp đối với sự sống còn
Phát hiện quan trọng nhất của nghiên cứu là mối liên hệ rõ ràng giữa tưới máu tim thấp và tử vong. Phân tích sinh tồn Kaplan-Meier cho thấy bệnh nhân HFpEF có chỉ số tim thấp có kết quả xấu hơn đáng kể.
Đặc biệt, biểu hiện “ẩm-lạnh” đại diện cho nhóm có nguy cơ cao nhất. Những bệnh nhân này chịu gánh nặng kép của tắc nghẽn và tưới máu toàn thân kém. Ngay cả sau khi điều chỉnh dữ liệu huyết động do BMI, tình trạng đầu ra thấp vẫn là một dự báo độc lập mạnh mẽ của tử vong. Điều này cho thấy rằng biểu hiện “lạnh” không chỉ là một hiện tượng thống kê của cách tính chỉ số tim ở người béo phì mà còn là một sự thất bại thực sự về mặt sinh lý của tim trong việc đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
Thú vị thay, 68% bệnh nhân ẩm-lạnh đang dùng thuốc chẹn beta. Mặc dù thuốc chẹn beta là nền tảng trong quản lý HFrEF (suy giảm phân suất tống máu), vai trò của chúng trong HFpEF ít rõ ràng và đôi khi gây tranh cãi. Đối với một bệnh nhân có chỉ số tim đã bị giảm, tác dụng giảm nhịp tim và giảm sức co bóp của thuốc chẹn beta có thể làm trầm trọng thêm tình trạng đầu ra thấp, có thể góp phần vào kết quả xấu được quan sát trong nhóm phụ này.
Nhìn sâu vào cơ chế: Tại sao đầu ra thấp xảy ra trong HFpEF
Việc xác định tình trạng đầu ra thấp trong HFpEF đòi hỏi phải nhìn sâu hơn vào cơ học bên dưới. Một số yếu tố có thể đóng góp:
1. Không đủ khả năng tăng nhịp tim: Nhiều bệnh nhân HFpEF không thể tăng nhịp tim phù hợp trong tình trạng căng thẳng, điều này, khi kết hợp với thể tích đập cố định hoặc hạn chế, dẫn đến không thể tăng đầu ra tim.
2. Giảm dự trữ sức co bóp: Dù có “bình thường” phân suất tống máu khi nghỉ, tim HFpEF có thể có rối loạn co bóp tiềm ẩn mà trở nên rõ ràng dưới tải huyết động hoặc trong quá trình tập luyện.
3. Tăng huyết áp phổi: PVR cao, như thấy ở nhóm ẩm-lạnh, tăng tải sau của thất phải, dẫn đến rối loạn chức năng tim phải và giảm điền đầy thất trái (tiền tải), từ đó làm giảm lưu lượng toàn thân.
4. Rung nhĩ: Tỷ lệ cao của rung nhĩ trong nhóm lạnh cho thấy rằng mất co bóp phối hợp của tâm nhĩ là một đóng góp lớn vào lưu lượng thấp trong HFpEF.
Ý nghĩa lâm sàng cho thực hành
Những phát hiện này có ý nghĩa tức thì đối với quản lý HFpEF, đặc biệt là ở các phòng khám chuyên khoa.
Đầu tiên, nghiên cứu nhấn mạnh giá trị của catheter hóa tim phải. Mặc dù xét nghiệm không xâm lấn là tuyến đầu, RHC vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định biểu hiện huyết động cụ thể. Các bác sĩ nên đặc biệt cẩn trọng khi điều trị bệnh nhân có dấu hiệu tắc nghẽn truyền thống nhưng không cải thiện với lợi tiểu đơn thuần; những bệnh nhân này có thể là “lạnh” và cần tiếp cận điều trị khác.
Thứ hai, tỷ lệ tử vong cao của nhóm ẩm-lạnh cho thấy chúng ta cần xem xét lại ưu tiên điều trị. Đối với bệnh nhân trong tình trạng đầu ra thấp, việc lợi tiểu mạnh mẽ phải được cân nhắc với các chiến lược duy trì hoặc cải thiện tưới máu. Điều này có thể bao gồm tối ưu hóa nhịp tim (đặc biệt trong trường hợp rung nhĩ) hoặc, trong một số trường hợp được chọn, rút thuốc cẩn thận làm giảm đầu ra tim.
Bình luận chuyên gia: Giải quyết khoảng cách chẩn đoán
Các chuyên gia trong lĩnh vực này lưu ý rằng biểu hiện “HFpEF đầu ra thấp” thường là một điểm mù chẩn đoán. Vì phân suất tống máu bình thường, các bác sĩ có thể loại trừ sớm sự thất bại của bơm tim như nguyên nhân của triệu chứng của bệnh nhân. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng cần thiết để mở rộng định nghĩa lâm sàng về mức độ nghiêm trọng của suy tim trong HFpEF vượt quá áp lực đầy.
Tuy nhiên, phải công nhận các hạn chế. Đây là một nghiên cứu tại một trung tâm đơn lẻ tại phòng khám HFpEF chuyên khoa, có thể gây ra thiên lệch giới thiệu. Các bệnh nhân được điều trị tại Johns Hopkins có thể đại diện cho một tập hợp nhỏ hơn hoặc phức tạp hơn của dân số HFpEF nói chung. Ngoài ra, mặc dù nghiên cứu liên kết biểu hiện lạnh với tử vong, nó không cung cấp một thử nghiệm ngẫu nhiên về các can thiệp cụ thể cho nhóm này. Cần nghiên cứu thêm để xác định xem liệu các liệu pháp tùy chỉnh—như những liệu pháp nhắm vào kháng lực mạch phổi hoặc nhịp tim—có thể cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân HFpEF béo phì ẩm-lạnh hay không.
Kết luận: Một lời kêu gọi xác định chính xác hồ sơ huyết động
Công trình của Jani et al. là một lời nhắc nhở mạnh mẽ rằng HFpEF không phải là một tình trạng vô hại, cũng không phải là một tình trạng đồng nhất. Trong một dân số chủ yếu thừa cân và béo phì, hơn một phần ba bệnh nhân có tình trạng huyết động đầu ra thấp liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng đáng kể.
Nhận biết biểu hiện “ẩm-lạnh” là thiết yếu cho việc phân loại rủi ro và quyết định lâm sàng. Khi cộng đồng y tế tiến tới y học chính xác, việc tích hợp hồ sơ huyết động chi tiết sẽ là yếu tố quan trọng trong việc phát triển các liệu pháp mục tiêu giải quyết cả tắc nghẽn và thiếu tưới máu định nghĩa nhóm HFpEF có nguy cơ cao này.
Tham khảo
1. Jani VP, Vaishnav J, Vungarala S, et al. Congestion and Low Cardiac Output Hemodynamic Phenotype Drives Outcomes in Overweight and Obese HFpEF. JACC Heart Fail. 2025 Nov;13(11):102586. doi: 10.1016/j.jchf.2025.102586.
2. Borlaug BA. Evaluation and Management of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):559-573.
3. Reddy YNV, et al. Hemodynamic Heterogeneity of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;137(13):1413-1425.