Những điểm nổi bật
– Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 168 bệnh nhân đang tiến hành phẫu thuật giảm khối u (CRS) và HIPEC dựa trên cisplatin cho bệnh giả nhầy phúc mạc, dẫn dắt bằng niệu trong thủy hợp đã giảm suy thận cấp sau 7 ngày từ 39,3% xuống 21,4% (RR 0,55; 95% CI 0,33–0,89; P = 0,012).
– Suy thận cấp theo tiêu chuẩn niệu (UO <0,5 ml·kg−1·h−1 trong ≥6 giờ) cũng được giảm (21,4% so với 35,7%; RR 0,60; 95% CI 0,36–0,99; P = 0,040).
– Bệnh nhân trong nhóm dẫn dắt bằng niệu có ít biến chứng chính hơn trong 30 ngày (36,9% so với 56,0%; RR 0,66; 95% CI 0,47–0,92; P = 0,013) và không tăng sự cố bất lợi.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Suy thận cấp (AKI) là một biến chứng phổ biến và quan trọng về mặt lâm sàng sau phẫu thuật trong ổ bụng rộng rãi, đặc biệt là phẫu thuật giảm khối u (CRS) kết hợp với hóa trị liệu nội phúc mạc nhiệt (HIPEC). Cisplatin, thường được sử dụng trong các phác đồ HIPEC, có tính độc với thận đã được mô tả rõ ràng, được tăng cường bởi các yếu tố như thiếu máu, hạ huyết áp và stress viêm nhiễm và nhiệt độ của phẫu thuật lớn. Suy thận cấp sau CRS-HIPEC làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và thời gian lưu viện trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật, và có thể dẫn đến rối loạn chức năng thận kéo dài.
Lý do cho việc dẫn dắt bằng niệu trong thủy hợp
Các chiến lược xung quanh phẫu thuật để giảm độc tính thận của cisplatin bao gồm thủy hợp tích cực và các biện pháp để tăng dòng niệu nhằm hạn chế tiếp xúc thuốc ở ống thận. Giám sát và đặt mục tiêu lượng niệu là đơn giản và có sẵn rộng rãi trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, việc duy trì chặt chẽ lượng niệu cao trong quá trình CRS-HIPEC có giảm suy thận cấp sau phẫu thuật hay không chưa được xác định trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cho đến khi nghiên cứu của Gao et al. được thực hiện.
Thiết kế nghiên cứu
Gao và cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát ở người trưởng thành được chỉ định cho CRS và HIPEC dựa trên cisplatin cho bệnh giả nhầy phúc mạc từ ngày 24 tháng 7 năm 2023 đến ngày 18 tháng 7 năm 2024. Bệnh nhân (n = 168; tuổi trung bình 58 tuổi; 66,1% nữ) được ngẫu nhiên 1:1 thành hai nhóm:
- Dẫn dắt bằng niệu: mục tiêu lượng niệu trong phẫu thuật ≥3 ml·kg−1·h−1 hoặc ≥200 ml·h−1, cùng với việc thủy hợp mục tiêu này.
- Thủy hợp thông thường: chăm sóc trong phẫu thuật thông thường với mục tiêu lượng niệu ≥0,5 ml·kg−1·h−1.
Mục tiêu chính là tỷ lệ mắc suy thận cấp trong 7 ngày sau phẫu thuật, được xác định theo tiêu chuẩn KDIGO (bao gồm thay đổi nồng độ creatinin huyết thanh và lượng niệu). Phân tích được thực hiện theo nguyên tắc điều trị.
Kết quả chính
Thử nghiệm đã tìm thấy một sự giảm đáng kể về mặt lâm sàng của suy thận cấp với việc dẫn dắt bằng niệu trong thủy hợp:
- Suy thận cấp trong 7 ngày: 21,4% (18 trong 84) trong nhóm dẫn dắt bằng niệu so với 39,3% (33 trong 84) trong nhóm thủy hợp thông thường; tỷ lệ rủi ro (RR) 0,55 (95% CI, 0,33–0,89); P = 0,012.
- Suy thận cấp được xác định theo tiêu chuẩn niệu (UO <0,5 ml·kg−1·h−1 trong ≥6 giờ): 21,4% so với 35,7%; RR 0,60 (95% CI, 0,36–0,99); P = 0,040.
- Biến chứng chính trong 30 ngày xảy ra ít hơn với việc dẫn dắt bằng niệu: 36,9% (31/84) so với 56,0% (47/84); RR 0,66 (95% CI, 0,47–0,92); P = 0,013.
- Các sự cố bất lợi tương tự giữa các nhóm, cho thấy không có dấu hiệu rõ ràng về tác hại từ quy trình thủy hợp tích cực hơn trong phẫu thuật.
Giải thích về mức độ và ý nghĩa lâm sàng
Sự giảm tuyệt đối về suy thận cấp là 17,9 điểm phần trăm, tương ứng với sự giảm tương đối khoảng 45%. Về mặt thực tế, điều này cho thấy rằng cho mỗi ~6 bệnh nhân được điều trị bằng cách dẫn dắt bằng niệu trong thủy hợp trong quá trình CRS-HIPEC, một trường hợp suy thận cấp trong 7 ngày có thể được ngăn ngừa (số cần điều trị ≈6). Sự giảm biến chứng chính trong 30 ngày làm tăng ý nghĩa lâm sàng vượt qua các kết quả về thận, mặc dù cần giải thích cẩn thận về tính nhân quả.
Cơ chế có thể giải thích
Nhiều cơ chế có thể giải thích lợi ích từ việc dẫn dắt bằng niệu trong thủy hợp. Dòng niệu cao hơn giảm thời gian lưu trú và nồng độ của cisplatin và các chất chuyển hóa độc hại với thận trong ống thận, giảm sự hấp thu và tổn thương tế bào ống thận. Duy trì thể tích mạch máu và tưới máu thận cũng bảo vệ chống lại các tổn thương do thiếu máu làm trầm trọng thêm độc tính thận của thuốc. Ngoài ra, sự chú ý trong quá trình phẫu thuật về lượng niệu có thể thúc đẩy phát hiện sớm và điều chỉnh các biến động huyết động học.
Điểm mạnh của thử nghiệm
- Thiết kế ngẫu nhiên với phân tích theo nguyên tắc điều trị giảm thiên lệch so với các nghiên cứu quan sát.
- Dân số lâm sàng liên quan trải qua phẫu thuật có nguy cơ cao với phơi nhiễm cisplatin.
- Mục tiêu can thiệp rõ ràng, thực tế (mục tiêu lượng niệu) có thể áp dụng rộng rãi ở nơi giám sát lượng niệu trong phẫu thuật là thông thường.
- Báo cáo về các kết quả an toàn và biến chứng chính ngoài các kết quả về thận.
Hạn chế và lưu ý
Các hạn chế đáng chú ý làm giảm việc diễn giải và tổng quát hóa:
- Nhận định thiên lệch: định nghĩa AKI theo KDIGO bao gồm tiêu chuẩn lượng niệu. Vì can thiệp trực tiếp nhắm vào lượng niệu, một phần giảm tỷ lệ mắc AKI có thể phản ánh việc thao tác tiêu chuẩn chẩn đoán thay vì giảm thực sự về tổn thương thận. Sự giảm ở nhóm phụ suy thận cấp theo tiêu chuẩn niệu nhấn mạnh rủi ro này. Tóm tắt cung cấp không chi tiết liệu tỷ lệ mắc suy thận cấp dựa trên creatinin huyết thanh có giảm tương tự hay không; sự phân biệt này là thiết yếu để xác nhận hiệu ứng thực sự bảo vệ nephron.
- Một bệnh và phác đồ điều trị: dân số bị giới hạn ở bệnh giả nhầy phúc mạc trải qua HIPEC dựa trên cisplatin. Kết quả có thể không tổng quát hóa được cho các khối u khác, các tác nhân HIPEC khác, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cơ bản khác.
- Kết quả suy thận cấp trong thời gian ngắn: mục tiêu chính là suy thận cấp trong 7 ngày. Theo dõi lâu dài cần thiết để xác định ảnh hưởng đến rối loạn chức năng thận kéo dài hoặc tiến triển thành bệnh thận mạn tính.
- Chi tiết về loại dịch, tổng lượng dịch được truyền, các mục tiêu huyết động học đồng thời (áp huyết, lưu lượng tim), việc sử dụng lợi tiểu và sự biến đổi giữa các trung tâm là quan trọng để tái tạo nhưng không có trong tóm tắt. Nguy cơ thừa dịch—đặc biệt là ở bệnh nhân có dự trữ tim hạn chế—vẫn là mối quan tâm thực tế mặc dù không có sự tăng các sự cố bất lợi được ghi nhận.
- Mẫu nhỏ và thực hiện tại một trung tâm (có thể là một trung tâm); kết quả cần được xác nhận đa trung tâm để loại trừ các thực hành cụ thể của trung tâm ảnh hưởng đến kết quả.
Ý nghĩa lâm sàng và các cân nhắc thực tế
Đối với bác sĩ gây mê và đội ngũ phẫu thuật quản lý CRS-HIPEC với cisplatin, nghiên cứu đề xuất rằng việc thủy hợp tích cực hơn trong phẫu thuật dẫn dắt bằng niệu là khả thi và có thể giảm suy thận cấp và biến chứng chính sau phẫu thuật. Việc thực hiện sẽ yêu cầu:
- Đo lường chính xác, thường xuyên lượng niệu và các phản ứng theo giao thức đối với lượng niệu thấp (bolus dịch, đánh giá lại huyết động học, cân nhắc sử dụng các thuốc co mạch nếu thiếu máu được loại trừ).
- Lựa chọn cẩn thận loại dịch và theo dõi tình trạng thừa dịch, đặc biệt là ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tim hoặc bệnh phổi.
- Tích hợp với các chiến lược huyết động học hướng mục tiêu rộng hơn (ví dụ, biến thiên thể tích đập, theo dõi lưu lượng tim) thay vì chỉ dựa vào lượng niệu.
Lịch trình nghiên cứu và các bước tiếp theo
Các câu hỏi chưa được trả lời mà một thử nghiệm xác nhận lớn hơn nên giải quyết bao gồm:
- Có phải suy thận cấp dựa trên creatinin huyết thanh (và các dấu ấn sinh học của tổn thương ống thận như NGAL hoặc KIM-1) được giảm bởi việc dẫn dắt bằng niệu trong thủy hợp, xác nhận giảm thực sự về tổn thương thận vượt qua tác động chẩn đoán trên lượng niệu?
- Kết quả thận dài hạn (ví dụ, suy thận cấp kéo dài, bệnh thận mạn tính mới khởi phát) và các kết quả trung tâm bệnh nhân như thời gian lưu viện và chất lượng cuộc sống.
- Tổng quát hóa qua các loại khối u, tác nhân HIPEC và trung tâm có các thực hành xung quanh phẫu thuật khác nhau.
- Hiệu quả so sánh của việc dẫn dắt bằng niệu trong thủy hợp so với các chiến lược bảo vệ thận xung quanh phẫu thuật khác (ví dụ, lợi tiểu ép với các tác nhân thẩm thấu, thành phần dịch cụ thể, tối ưu hóa huyết động học hướng mục tiêu).
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên của Gao et al. cung cấp bằng chứng hứa hẹn rằng việc đặt mục tiêu lượng niệu cao trong phẫu thuật trong CRS và HIPEC dựa trên cisplatin giảm suy thận cấp sau 7 ngày và biến chứng chính trong 30 ngày, mà không tăng các sự cố bất lợi. Mặc dù có cơ sở giải thích về mặt cơ chế và hấp dẫn về mặt lâm sàng, việc diễn giải đòi hỏi cẩn thận vì can thiệp trực tiếp ảnh hưởng đến một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp. Xác nhận trong các thử nghiệm lớn hơn, đa trung tâm báo cáo creatinin huyết thanh và các dấu ấn sinh học thận với theo dõi lâu dài là cần thiết trước khi áp dụng rộng rãi như một tiêu chuẩn chăm sóc. Trong thời gian chờ đợi, các đội ngũ có thể xem xét việc thủy hợp dẫn dắt bằng niệu trong phẫu thuật như một phần của chiến lược bảo vệ thận đa phương thức, với theo dõi cẩn thận về tình trạng thừa dịch và quản lý huyết động học cá nhân hóa.
Tài trợ và clinicaltrials.gov
Xem bản công bố gốc để biết chi tiết tài trợ và đăng ký thử nghiệm: Gao SC, Gao GY, Zhang YX, et al. Anesthesiology. 2025;143(5):1242–1254. DOI: 10.1097/ALN.0000000000005711.
Các tài liệu tham khảo được chọn
1. Gao SC, Gao GY, Zhang YX, Kong H, Xue YY, Wang T, Zuo C, Ma RQ, Wang DX. Hiệu ứng của Thủy hợp Dẫn dắt bằng Niệu trong Phẫu thuật đối với Tỷ lệ Mắc Suy thận Cấp sau Phẫu thuật Giảm Khối u và Hóa trị liệu Nội phúc mạc Nhiệt cho Bệnh Giả nhầy Phúc mạc: Một Thử nghiệm Ngẫu nhiên. Anesthesiology. 2025 Nov 1;143(5):1242-1254. doi: 10.1097/ALN.0000000000005711. PMID: 40801363; PMCID: PMC12513041.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng KDIGO về Suy thận Cấp. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138.
3. Pabla N, Dong Z. Độc tính Thận của Cisplatin: Các Chiến lược Bảo vệ Thận. Kidney Int. 2008 Sep;73(9):994–1007. doi:10.1038/sj.ki.5002824.
Ghi chú của tác giả
Bài viết này nhằm tóm tắt và diễn giải phê phán thử nghiệm ngẫu nhiên của Gao et al. cho các bác sĩ và độc giả quan tâm đến chính sách. Nó không thay thế việc đọc bài báo gốc để biết chi tiết phương pháp học đầy đủ và dữ liệu bổ sung.