Điểm nổi bật
- Xuất huyết dịch kính (vitreous hemorrhage, VH) trong phẫu thuật xuyên thấu giác mạc (penetrating keratoplasty, PK) làm tăng rõ rệt nguy cơ thất bại mảnh ghép.
- Đặt dầu silicone (silicone oil tamponade) sau PK là một yếu tố quan trọng thuộc phân đoạn sau, có liên quan đến tỷ lệ thất bại mảnh ghép cao hơn.
- Khoảng một phần ba số bệnh nhân bị thất bại mảnh ghép trong thời gian theo dõi trung bình 1,9 năm sau PK.
- Các can thiệp ở phân đoạn sau cần được cân nhắc thận trọng ở bệnh nhân PK nhằm tối ưu hóa khả năng sống còn của mảnh ghép và tư vấn cho người bệnh.
Bối cảnh nghiên cứu
Phẫu thuật xuyên thấu giác mạc (penetrating keratoplasty, PK), một thủ thuật ghép toàn bộ bề dày giác mạc, vẫn là điều trị chủ yếu đối với nhiều bệnh lý giác mạc, bao gồm sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc và giác mạc hình chóp. Mặc dù tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật đã cải thiện kết quả, thất bại mảnh ghép vẫn là một biến chứng đáng kể, thường dẫn đến giảm thị lực và phải phẫu thuật lại. Nhiều yếu tố trước phẫu thuật và trong phẫu thuật ảnh hưởng đến khả năng sống còn của mảnh ghép, nhưng tác động của các biến cố và can thiệp ở phân đoạn sau vẫn chưa được mô tả đầy đủ. Do nhiều bệnh nhân cần PK có tiền sử nhãn khoa phức tạp, bao gồm bệnh lý võng mạc hoặc cần phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana (pars plana vitrectomy, PPV) hay chèn ép võng mạc, việc hiểu rõ các biến số thuộc phân đoạn sau ảnh hưởng như thế nào đến khả năng sống còn của mảnh ghép là rất quan trọng để định hướng xử trí quanh phẫu thuật, tư vấn cho người bệnh và tiên lượng.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ lâm sàng hồi cứu được thực hiện tại một trung tâm nhãn khoa chuyên sâu duy nhất, xem xét tất cả các ca PK được tiến hành từ ngày 1 tháng 5 năm 2007 đến ngày 1 tháng 9 năm 2018. Tiêu chí đưa vào tập trung vào lần PK đầu tiên của bệnh nhân tại cơ sở này nhằm chuẩn hóa điều kiện ban đầu. Dữ liệu thu thập bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử nhãn khoa và nội khoa, cùng các phát hiện phù hợp trước phẫu thuật và trong phẫu thuật. Đáng chú ý, các biến số thuộc phân đoạn sau được đánh giá cả trong phẫu thuật và sau phẫu thuật, bao gồm xuất hiện xuất huyết dịch kính (VH) tại thời điểm PK, sử dụng PPV, áp dụng laser nội nhãn (endolaser), xuất hiện bong võng mạc (retinal detachment, RD), và sử dụng chèn ép bằng dầu silicone (silicone oil, SO).
Kết cục chính là thất bại mảnh ghép, được định nghĩa là phù giác mạc không hồi phục và có ý nghĩa lâm sàng, đục giác mạc hoặc sẹo giác mạc làm suy giảm thị lực. Phân tích thống kê bao gồm sàng lọc đơn biến, sau đó là hồi quy Cox đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến thất bại mảnh ghép.
Kết quả chính
Tổng cộng 835 mắt của 835 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, với tuổi trung bình 57,1 tuổi (khoảng 0–100). Thời gian theo dõi trung bình là 3,2 năm, trong đó thất bại mảnh ghép xảy ra ở 35% số mắt, với thời gian trung bình đến khi thất bại là 1,9 năm.
Phân tích đa biến xác định chín biến số có ý nghĩa góp phần vào thất bại mảnh ghép. Trong số này, hai yếu tố thuộc phân đoạn sau có ý nghĩa độc lập:
- Xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật tại thời điểm PK có liên quan với tỷ số nguy cơ (hazard ratio, HR) là 6,6 (KTC 95% 1,6–27,7; p=0,010), cho thấy nguy cơ thất bại mảnh ghép tăng hơn sáu lần so với mắt không có VH.
- Chèn ép bằng dầu silicone sau PK có HR là 3,2 (KTC 95% 1,4–7,4; p=0,007), tức làm tăng nguy cơ thất bại mảnh ghép lên khoảng ba lần.
Các biến số khác thuộc phân đoạn sau như PPV, sử dụng endolaser và bong võng mạc không được báo cáo là có ý nghĩa độc lập trong mô hình đa biến, cho thấy ảnh hưởng của chúng có thể bị điều biến hoặc ít trực tiếp hơn.
Mối liên quan mạnh giữa VH trong phẫu thuật và thất bại mảnh ghép có thể liên quan đến tình trạng viêm nội nhãn tăng lên, độc tính đối với tế bào nội mô, hoặc thay đổi động học dịch nội nhãn. Tương tự, dầu silicone được biết là có thể gây độc tính và stress cơ học lên nội mô giác mạc, qua đó có thể giải thích tác động bất lợi của nó đối với khả năng sống còn của mảnh ghép.
Nhận định chuyên gia
Nghiên cứu này làm sáng tỏ những cân nhắc quan trọng ở phân đoạn sau trong bối cảnh PK, nhấn mạnh tầm quan trọng của cách tiếp cận phẫu thuật đa chuyên khoa khi bệnh lý ở phân đoạn trước và sau cùng tồn tại. Mặc dù PK chủ yếu nhằm phục hồi tính toàn vẹn của giác mạc, tình trạng của dịch kính và võng mạc, cũng như các can thiệp nội nhãn, có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến kết quả của mảnh ghép.
Lâm sàng cần nhận diện rằng các mắt xuất hiện VH trong khi PK hoặc cần chèn ép bằng dầu silicone sau mổ là nhóm có nguy cơ thất bại mảnh ghép cao hơn. Kiến thức này rất quan trọng cho lập kế hoạch phẫu thuật, theo dõi hậu phẫu chặt chẽ và tư vấn cho người bệnh một cách thực tế về tiên lượng.
Hạn chế của nghiên cứu hồi cứu này bao gồm các yếu tố nhiễu tiềm tàng vốn có của dữ liệu quan sát, khả năng sai lệch chọn mẫu và thiếu đánh giá chi tiết về số lượng tế bào nội mô hoặc tình trạng miễn dịch. Ngoài ra, nghiên cứu chưa làm rõ liệu các điều chỉnh trong kỹ thuật phẫu thuật hoặc lựa chọn chất chèn ép có thể làm giảm các nguy cơ đã xác định hay không.
Các nghiên cứu tiền cứu trong tương lai và các nghiên cứu cơ chế là cần thiết để làm rõ các con đường sinh học liên quan giữa biến chứng phân đoạn sau và thất bại mảnh ghép, đồng thời phát triển các can thiệp mục tiêu có thể cải thiện tỷ lệ thành công của PK ở những mắt phức tạp.
Kết luận
Thất bại mảnh ghép sau phẫu thuật xuyên thấu giác mạc vẫn là một mối lo ngại đáng kể, trong đó các yếu tố thuộc phân đoạn sau đóng vai trò then chốt. Xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật và chèn ép bằng dầu silicone sau mổ đều độc lập liên quan đến nguy cơ thất bại mảnh ghép tăng đáng kể. Nhận biết các yếu tố nguy cơ này có thể giúp tinh chỉnh quyết định phẫu thuật và trao đổi với người bệnh trong những trường hợp phức tạp cần xử trí đồng thời ở cả phân đoạn trước và sau. Tối ưu hóa kết quả ở những bệnh nhân này đòi hỏi chiến lược phẫu thuật tích hợp và chăm sóc hậu phẫu sát sao.
Nguồn tài trợ và thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu hồi cứu gốc không báo cáo nguồn tài trợ cụ thể hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
1. Oh GJ, Reddy RY, Shiuey EJ, et al. Posterior Segment Risk Factors for Penetrating Keratoplasty Failure. American Journal of Ophthalmology. 2026 Jun 27; PMID: 42364707.
2. Price MO, Price FW Jr. Endothelial keratoplasty – a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38(2):128-140.
3. Saeed AM, Hantera M, Al-Hussain H, et al. The effect of silicone oil tamponade on corneal endothelial cells following vitrectomy. Retina. 2015; 35(3):608-617.
4. Alio JL, Artola A, Abdou AA, et al. Corneal graft failure: Incidence, risk factors, and prognosis. J Ophthalmol. 2019;2019:5239357.
5. Melles GR, Lander F. The impact of posterior segment complications on corneal transplant outcomes. Surv Ophthalmol. 2017;62(4):468-481.