Giới Thiệu: Mâu Thuẫn của Động Mạch Sạch
Trong nhiều thập kỷ, việc quản lý lâm sàng của đau ngực đã bị chi phối bởi sự tập trung nhị nguyên: sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh hẹp động mạch quan trọng (CAD). Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân—chủ yếu là phụ nữ—hiện diện với các triệu chứng điển hình của đau thắt ngực nhưng không có bằng chứng về tắc nghẽn đại mạch trong quá trình chụp mạch. Tình trạng này, thường được gọi là Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries (INOCA), đã từng bị coi là vô hại. Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy những bệnh nhân này mắc phải rối loạn vi mạch hoặc co thắt mạch và mang nguy cơ cao hơn đối với các sự kiện tim mạch bất lợi. Nghiên cứu quy mô toàn quốc WOMANOCA cung cấp cái nhìn quan trọng vào việc sử dụng y tế dài hạn của nhóm dân số này, thách thức quan niệm rằng một kết quả chụp mạch sạch tương đương với giải quyết lâm sàng.
Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu
Nghiên cứu WOMANOCA (Phụ nữ có triệu chứng đau thắt ngực hoặc đau ngực không đặc hiệu nhưng không có CAD) đã sử dụng các cơ sở dữ liệu quốc gia mạnh mẽ của Đan Mạch để theo dõi các tiếp xúc y tế trong vòng ba năm. Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả phụ nữ Đan Mạch được chẩn đoán lần đầu tiên mắc đau thắt ngực hoặc đau ngực không đặc hiệu từ 2009 đến 2019 và sau đó được xác định không có CAD (được định nghĩa là <50% hẹp).
Các nhà nghiên cứu đã ghép 17.836 phụ nữ mắc đau thắt ngực và 42.832 phụ nữ mắc đau ngực không đặc hiệu với một quần thể tham chiếu 303.247 phụ nữ không có triệu chứng, ghép 1:5 theo độ tuổi. Các kết quả chính bao gồm nhập viện liên quan đến tim, tư vấn bác sĩ gia đình (GP), tư vấn ngoài giờ và các thủ tục chẩn đoán như điện tâm đồ (ECGs). Các mô hình hồi quy Cox đã được sử dụng để ước tính tỷ lệ nguy cơ (HR) với khoảng tin cậy 95% (CI), điều chỉnh cho các bệnh lý đồng thời và các yếu tố kinh tế-xã hội liên quan.
Kết Quả Chính: Một Dấu Ấn Lâm Sàng Kéo Dài
Kết quả của nghiên cứu WOMANOCA nhấn mạnh một gánh nặng y tế đáng kể và kéo dài ở phụ nữ không có CAD. So với quần thể tham chiếu, phụ nữ trong cả hai nhóm có triệu chứng đều trải qua tỷ lệ tiếp xúc y tế cao hơn đáng kể.
Nhập Viện Liên Quan đến Tim
Phụ nữ được chẩn đoán mắc đau thắt ngực có nguy cơ nhập viện liên quan đến tim cao hơn gấp hơn ba lần (HR 3.24; 95% CI 3.10–3.38). Đáng chú ý, những người được chẩn đoán mắc đau ngực không đặc hiệu cũng đối mặt với nguy cơ gần gấp ba lần (HR 2.87; 95% CI 2.78–2.97). Khi so sánh trực tiếp giữa hai nhóm có triệu chứng, nhóm đau thắt ngực có nguy cơ nhập viện cao hơn 16% so với nhóm đau ngực không đặc hiệu, cho thấy rằng mặc dù cả hai nhóm đều có nguy cơ cao, nhưng chẩn đoán chính thức của đau thắt ngực có thể tương quan với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng hoặc mối quan tâm lâm sàng cao hơn.
Tư Vấn Chăm Sóc Ban Đầu và Tư Vấn Ngoài Giờ
Điều thú vị là, nghiên cứu đã phát hiện ra rằng phụ nữ mắc đau ngực không đặc hiệu có tần suất tư vấn trực tiếp bác sĩ gia đình và tư vấn y tế ngoài giờ cao hơn so với cả nhóm tham chiếu và nhóm đau thắt ngực. Điều này gợi ý một mô hình không chắc chắn trong chẩn đoán. Không có chẩn đoán tim mạch rõ ràng, những bệnh nhân này có thể di chuyển qua hệ thống chăm sóc ban đầu nhiều lần hơn để tìm câu trả lời cho các triệu chứng kéo dài của họ.
Thử Nghiệm Chẩn Đoán
Việc sử dụng ECGs ở nhóm đau ngực không đặc hiệu cao hơn đáng kể. Việc thử nghiệm lại thường xuyên có thể phản ánh khó khăn lâm sàng mà các bác sĩ gặp phải: làm thế nào để quản lý bệnh nhân có các triệu chứng tái phát và kết quả khám tim trước đó ‘bình thường’. Sự thiếu hụt một con đường điều trị rõ ràng cho đau ngực không tắc nghẽn dẫn đến chu kỳ chẩn đoán lặp đi lặp lại và thường là dư thừa.
Bình Luận Chuyên Gia: Chi Phí của Khoảng Cách Chẩn Đoán
Kết quả từ WOMANOCA làm nổi bật một khoảng cách quan trọng trong chuỗi chăm sóc tim mạch hiện tại. Nhãn ‘không đặc hiệu’ thường là một ‘thùng rác lâm sàng’ không giải thích được các rối loạn chức năng như rối loạn vi mạch động mạch vành (CMD) hoặc co thắt động mạch vành.
Từ góc độ cơ chế, tỷ lệ nhập viện cao hơn và các cuộc thăm khám chăm sóc ban đầu là hợp lý về mặt sinh học. Rối loạn vi mạch ảnh hưởng đến các mạch nhỏ của tim, không thể nhìn thấy trên các chụp mạch quan trọng thông thường. Bệnh nhân mắc CMD thường trải qua các triệu chứng gây khó chịu không kém gì những người mắc CAD tắc nghẽn. Hơn nữa, tác động tâm lý của việc được nói ‘không có gì sai’ trong khi các triệu chứng vẫn tiếp diễn có thể dẫn đến lo lắng tăng lên, làm tăng hành vi tìm kiếm y tế.
Các bác sĩ nên xem xét rằng ‘không có CAD tắc nghẽn’ không có nghĩa là ‘không có bệnh tim mạch’. Việc tích hợp các bài kiểm tra kích thích hoặc hình ảnh chức năng không xâm lấn (như MRI tim để đánh giá lưu lượng máu dưới stress) có thể cung cấp chẩn đoán quyết định cần thiết để ổn định các bệnh nhân này và giảm sự phụ thuộc của họ vào dịch vụ cấp cứu và chăm sóc ban đầu.
Kết Luận
Nghiên cứu WOMANOCA chứng minh rằng gánh nặng y tế sau khi chẩn đoán đau ngực ở phụ nữ không có CAD là nặng nề và kéo dài. Những phụ nữ này không ‘được chữa khỏi’ bởi kết quả chụp mạch sạch; thay vào đó, họ tiếp tục sử dụng nguồn lực y tế với tốc độ cao hơn đáng kể so với các đồng nghiệp không có triệu chứng. Để giảm nhẹ gánh nặng này, các hệ thống y tế phải vượt qua mô hình tắc nghẽn của CAD và triển khai các con đường có cấu trúc cho việc chẩn đoán và quản lý các rối loạn vành chức năng. Chỉ bằng cách giải quyết nguyên nhân gốc rễ của các triệu chứng, chúng ta mới có thể giảm chu kỳ nhập viện và cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhóm bệnh nhân lớn và chưa được phục vụ này.
Quỹ và Thông Tin Đăng Ký Lâm Sàng
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi các quỹ y tế Đan Mạch khác nhau. Dữ liệu được thu thập từ Cơ sở Dữ liệu Bệnh Nhân Quốc gia Đan Mạch và Hệ thống Đăng Ký Dân Sự Đan Mạch. Không có số đăng ký lâm sàng cụ thể nào áp dụng vì đây là một nghiên cứu quy mô toàn quốc dựa trên cơ sở dữ liệu.
Tham Khảo
1. Dalsgaard JL, et al. The use of healthcare contacts following a first diagnosis of chest pain among women with no obstructive coronary artery disease: results from the WOMANOCA nationwide cohort study. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2025.
2. Kunadian V, et al. EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-obstructive Coronary Arteries in Women. Eur Heart J. 2020;41(37):3504-3520.
3. Ford TJ, et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23 Pt A):2841-2855.