Giới thiệu và Bối cảnh
Chứng viêm gan tự miễn và xơ gan ống mật nguyên phát (PBC-AIH) là một trong những vấn đề gây tranh cãi nhất trong bệnh gan tự miễn. Trong thực tế, bệnh nhân có thể biểu hiện cả các đặc điểm tắc mật điển hình của xơ gan ống mật nguyên phát (PBC) và các đặc điểm viêm gợi ý viêm gan tự miễn (AIH). Tuy nhiên, thuật ngữ, ngưỡng chẩn đoán và đường lối điều trị đã thay đổi đáng kể giữa các hướng dẫn và trung tâm chuyên khoa.
Điều này quan trọng. Một số bệnh nhân được điều trị quá bảo thủ, để lại viêm gan không được kiểm soát đủ; người khác bị phơi nhiễm với điều trị ức chế miễn dịch dài hạn mà không có đủ bằng chứng rằng kiểu bệnh hỗn hợp thực sự cần nó. Để giải quyết khoảng cách này, một quy trình Delphi chuyên gia quốc tế, được sự ủng hộ của ERN RARE-LIVER, Nhóm Nghiên cứu PBC Toàn cầu, Nhóm Viêm Gan Tự Miễn Quốc tế (IAIHG) và Hiệp hội Bệnh học châu Âu, đã cố gắng thiết lập một sự đồng thuận thực tế.
Sự đồng thuận Hepatology kết quả là quan trọng vì nó không chỉ tinh chỉnh các định nghĩa – nó tiêu chuẩn hóa cách các bác sĩ nên suy nghĩ về thực thể này, khi nào cần sinh thiết, cần đánh giá lại chẩn đoán bao lâu một lần, và khi nào nên thêm ức chế miễn dịch vào liệu pháp PBC tiêu chuẩn.
Tại sao Sự Đồng thuận Này Được Phát hành
Bảng chuyên gia đã xác định một số vấn đề lớn trong chăm sóc hiện tại:
- Thuật ngữ không nhất quán: Một số bác sĩ sử dụng “hội chứng chồng chéo”, trong khi người khác sử dụng “biến thể” hoặc “PBC với đặc điểm AIH”.
- Mập mờ trong chẩn đoán: Các xét nghiệm máu và dấu hiệu không xâm lấn thường không thể phân biệt đáng tin cậy giữa PBC, AIH và kiểu bệnh hỗn hợp.
- Sử dụng sinh thiết không đồng đều: Trong một số trường hợp, sinh thiết được coi là tùy chọn; trong những trường hợp khác, nó được coi là bắt buộc.
- Ngưỡng điều trị không rõ ràng: Không có tiêu chuẩn đồng thuận về việc khi nào bắt đầu dùng corticosteroid hoặc các chất ức chế miễn dịch khác cùng với axit ursodeoxycholic (UDCA).
- Bất định về tiên lượng: Các bác sĩ chưa luôn đồng ý liệu PBC-AIH có hành vi giống như PBC, AIH hay một tình trạng riêng biệt với các rủi ro riêng của nó.
Quy trình Delphi được thiết kế để lấp đầy những khoảng cách này ở nơi bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên còn ít. Đây là ví dụ quan trọng về sự đồng thuận của chuyên gia bước vào khi bằng chứng cứng không đủ nhưng các quyết định lâm sàng vẫn cần thiết hàng ngày.
Những Điểm Mới Trong Hướng Dẫn
Bảng chuyên gia đã đạt được sự đồng thuận trên một số điểm thay đổi thực hành:
| Chủ đề | Tuyên bố đồng thuận |
|---|---|
| Thuật ngữ | PBC-AIH nên được định nghĩa là một biến thể, không phải là hội chứng chồng chéo. |
| Chẩn đoán | Sinh thiết gan là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán. |
| Cách tiếp cận chẩn đoán | Nên đánh giá lại định kỳ chẩn đoán, vì các đặc điểm của PBC và AIH có thể xuất hiện tuần tự theo thời gian. |
| Tiên lượng | PBC-AIH liên quan đến tiên lượng xấu hơn so với PBC đơn thuần nếu không sử dụng ức chế miễn dịch phù hợp. |
| Điều trị | Liệu pháp ức chế miễn dịch nên được cá nhân hóa dựa trên nghiêm trọng của viêm gan giao diện, giai đoạn bệnh, tuổi, bệnh kèm theo và sở thích của bệnh nhân. |
| Bệnh học | Nên xem xét sinh thiết bởi một bác sĩ bệnh học gan có kinh nghiệm khi có thể. |
Sự thay đổi quan trọng nhất là việc chuyển từ thuật ngữ “hội chứng chồng chéo” sang “biến thể”. Bảng chuyên gia thay vì sử dụng “hội chứng chồng chéo”, họ ưu tiên “biến thể”, phản ánh ý tưởng rằng các đặc điểm của PBC và AIH có thể tồn tại cùng nhau hoặc xuất hiện tuần tự thay vì đại diện cho hai bệnh hoàn toàn riêng biệt chỉ chồng chéo ngẫu nhiên.
Các Đề Xuất Cập Nhật và Thay Đổi Chính
Vì đây là sự đồng thuận Delphi chứ không phải là hướng dẫn được đánh giá bằng chứng, bản cập nhật này tốt nhất được hiểu là sự hài hòa giữa thực hành của chuyên gia thay vì sửa đổi nghiêm ngặt của một bộ khuyến nghị được đánh số trước đó.
| Vấn đề lâm sàng | Mô hình thực hành trước đây | Hướng đồng thuận |
|---|---|---|
| Định nghĩa | “Hội chứng chồng chéo” được sử dụng không nhất quán | Sử dụng “biến thể PBC-AIH” |
| Vai trò của sinh thiết | Đôi khi tùy chọn nếu các xét nghiệm huyết thanh thuyết phục | Sinh thiết bắt buộc để chẩn đoán |
| Đánh giá lại | Chẩn đoán thường được coi là cố định khi phát hiện | Đánh giá lại theo thời gian cho kiểu bệnh tiến triển |
| Ngưỡng điều trị | Sử dụng corticosteroid hoặc liệu pháp thay thế corticosteroid không đồng đều | Căn cứ ức chế miễn dịch trên mức độ nghiêm trọng của viêm gan và yếu tố bệnh nhân |
| Xem xét bệnh học | Giải thích địa phương có thể đủ | Ưu tiên xem xét bệnh học gan chuyên gia khi có thể |
Những thay đổi này có ý nghĩa lâm sàng. Chúng thúc đẩy lĩnh vực đi theo hướng chẩn đoán dựa trên sinh thiết, dựa trên bệnh học và tránh dựa hoàn toàn vào huyết thanh học hoặc mẫu men.
Các Đề Xuất Theo Chủ Đề
1) Định nghĩa và Thuật ngữ
Bảng chuyên gia đồng ý rằng PBC-AIH nên được gọi là một biến thể. Ngôn ngữ này công nhận rằng bệnh có thể không hành vi như một sự chồng chéo gọn gàng của hai rối loạn độc lập. Thay vào đó, một kiểu bệnh có thể tiến triển thành kiểu bệnh khác, hoặc các đặc điểm của mỗi kiểu bệnh có thể xuất hiện ở các thời điểm khác nhau.
Tại sao điều này quan trọng:
- Nó giảm sự nhầm lẫn trong nghiên cứu và tài liệu lâm sàng.
- Nó phản ánh sự không chắc chắn sinh học của tình trạng này chính xác hơn.
- Nó khuyến khích các bác sĩ suy nghĩ theo thời gian thay vì gắn nhãn một lần tại thời điểm chẩn đoán.
2) Chẩn đoán: Tại sao sinh thiết gan là cần thiết
Sự đồng thuận rõ ràng: sinh thiết gan là bắt buộc để chẩn đoán PBC-AIH. Điều này phản ánh nhu cầu ghi nhận viêm gan giao diện và phân biệt mô học từ “PBC thuần túy” hay AIH.
Sinh thiết đặc biệt quan trọng vì:
- Các xét nghiệm sinh hóa có thể gây hiểu lầm.
- Các kháng thể tự miễn không đủ để định nghĩa bệnh hỗn hợp.
- Mô học giúp xác định liệu viêm gan có đủ nghiêm trọng để biện minh cho ức chế miễn dịch hay không.
Bảng chuyên gia cũng nhấn mạnh rằng mô học nên được xem xét lý tưởng bởi một bác sĩ bệnh học gan có kinh nghiệm. Điểm này thực tế và quan trọng: mức độ nghiêm trọng của viêm gan giao diện có thể bị đánh giá thấp hoặc quá mức, và các quyết định điều trị có thể phụ thuộc vào báo cáo.
3) Đánh giá lại theo thời gian
Một đặc điểm nổi bật của sự đồng thuận là khuyến nghị đánh giá lại định kỳ chẩn đoán. Điều này phản ánh quan sát thực tế: bệnh nhân có thể ban đầu giống như PBC điển hình và chỉ sau đó mới phát triển các đặc điểm AIH rõ ràng, hoặc ngược lại.
Đối với các bác sĩ, điều này có nghĩa là:
- Không giả định một sinh thiết đơn lẻ hoặc bảng xét nghiệm máu giải quyết chẩn đoán mãi mãi.
- Đánh giá lại kiểu bệnh nếu các enzym gan, IgG, transaminase, chỉ số tắc mật hoặc triệu chứng thay đổi.
- Xem xét sinh thiết lặp lại hoặc xem xét bệnh học chuyên gia nếu diễn biến lâm sàng trở nên không điển hình.
4) Tiên lượng
Bảng chuyên gia đồng ý rằng PBC-AIH thường mang tiên lượng xấu hơn so với PBC đơn thuần nếu không được điều trị bằng ức chế miễn dịch khi viêm gan đáng kể.
Đây là thông điệp quan trọng đối với các bác sĩ quen nghĩ rằng PBC là bệnh đáp ứng tốt với UDCA ở nhiều bệnh nhân. Trong PBC-AIH, viêm gan không được điều trị có thể thúc đẩy tiến triển xơ gan nhanh hơn và kết quả kém hơn. Nói cách khác, một khi thành phần giống AIH có ý nghĩa lâm sàng, liệu pháp PBC đơn thuần có thể không đủ.
5) Chiến lược điều trị
Sự đồng thuận ủng hộ ức chế miễn dịch cá nhân hóa, không phải cách tiếp cận một kích thước phù hợp với tất cả. Việc lựa chọn thêm corticosteroid và/hoặc các chất ức chế miễn dịch khác nên dựa trên:
- Mức độ nghiêm trọng của viêm gan giao diện
- Giai đoạn bệnh gan
- Tuổi
- Bệnh kèm theo
- Sở thích của bệnh nhân
Điều này là nơi báo cáo bệnh học quan trọng nhất. Viêm gan nhẹ có thể không yêu cầu cường độ ức chế miễn dịch như viêm gan nặng, hoạt động. Xơ gan tiến triển, yếu, tiểu đường, nguy cơ loãng xương, nguy cơ nhiễm trùng và khả năng chịu đựng của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến cân nhắc lợi ích-rủi ro.
Mặc dù tóm tắt không quy định một phác đồ cụ thể, cách diễn giải thực tế là điều trị thường kết hợp liệu pháp PBC tiêu chuẩn, thường là UDCA, với liệu pháp ức chế miễn dịch khi viêm gan giống AIH đáng kể.
6) Dân số đặc biệt và quyết định thực tế
Sự đồng thuận nhấn mạnh điều trị cá nhân hóa, đặc biệt liên quan đến:
- Người cao tuổi: Độ độc của corticosteroid cao hơn và yếu có thể biện minh cho các phác đồ bảo thủ hơn.
- Bệnh nhân có bệnh kèm theo tiểu đường hoặc loãng xương: Nguy cơ corticosteroid cao hơn.
- Xơ gan/xơ gan tiến triển: Quyết định điều trị yêu cầu cân nhắc giữa kiểm soát viêm và biến chứng của ức chế miễn dịch.
- Bệnh nhân có mô học biên giới: Xem xét bệnh học chuyên gia có thể quyết định.
Bình luận và Nhận xét của Chuyên gia
Thông điệp chuyên gia cốt lõi là PBC-AIH nên được quản lý như một chẩn đoán dựa trên bệnh học và theo thời gian. Điều này tinh vi hơn so với chỉ đánh dấu “chồng chéo”. Sự đồng thuận phản ánh một số thực tế lâm sàng quan trọng:
- Không có xét nghiệm máu đơn lẻ nào đáng tin cậy xác định PBC-AIH.
- Mô học vẫn giữ vai trò trung tâm mặc dù có sự quan tâm ngày càng tăng đối với đánh giá không xâm lấn.
- Kiểu bệnh có thể tiến triển, vì vậy các bác sĩ phải tránh kết luận sớm.
- Điều trị nên tương xứng với gánh nặng viêm và rủi ro của bệnh nhân.
Một tranh cãi chính là cơ sở bằng chứng không hoàn hảo của lĩnh vực này. Bảng Delphi không tạo ra bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh một cách tiếp cận nào ưu việt hơn; thay vào đó, họ tổng hợp ý kiến chuyên gia để tiêu chuẩn hóa chăm sóc. Đó là cả điểm mạnh và hạn chế. Điểm mạnh là khả năng sử dụng lâm sàng ngay lập tức. Hạn chế là một số khuyến nghị – đặc biệt là ngưỡng chính xác để ức chế miễn dịch – vẫn cần xác minh trong các nhóm tiền cứu.
Một ý nghĩa đáng chú ý khác là việc nâng cao vị trí của bệnh học gan như một đối tác lâm sàng. Trong bệnh gan tự miễn hỗn hợp, bệnh lý không chỉ mô tả tổ chức; họ đang giúp quyết định liệu bệnh nhân có nên nhận ức chế miễn dịch dài hạn hay không.
Sự Ảnh Hưởng Thực Tế
Đối với thực hành hàng ngày, sự đồng thuận này đề xuất quy trình làm việc sau:
- Nghi ngờ PBC-AIH ở bệnh nhân có các đặc điểm tắc mật cùng với tăng transaminase không tương xứng, IgG cao hoặc huyết thanh học giống AIH.
- Xác nhận bằng sinh thiết gan trước khi gắn nhãn bệnh nhân với PBC-AIH.
- Yêu cầu xem xét bệnh học chuyên gia khi mô học không chắc chắn hoặc quyết định điều trị có rủi ro cao.
- Điều trị thành phần PBC bằng liệu pháp tiêu chuẩn.
- Thêm ức chế miễn dịch khi viêm gan giao diện đủ nghiêm trọng và hồ sơ rủi ro tổng thể của bệnh nhân hỗ trợ điều đó.
- Đánh giá lại theo thời gian nếu các xét nghiệm, triệu chứng hoặc tiến triển xơ gan gợi ý sự tiến triển của bệnh.
Vignette lâm sàng ngắn
Sarah, một phụ nữ 52 tuổi bị mệt mỏi và ngứa, được phát hiện có các xét nghiệm gan tắc mật và kháng thể antimitochondrial phù hợp với PBC. ALT của cô cũng tăng, IgG cao, và sinh thiết cho thấy viêm gan giao diện vừa phải. Theo sự đồng thuận mới, cô sẽ không được gắn nhãn là có “hội chứng chồng chéo mơ hồ” chỉ dựa trên xét nghiệm máu. Thay vào đó, cô sẽ được chẩn đoán là biến thể PBC-AIH, với điều trị được hướng dẫn bởi mức độ nghiêm trọng của sinh thiết, giai đoạn xơ gan và rủi ro tổng thể của độc tính corticosteroid.
Tóm Tắt
Sự đồng thuận Delphi quốc tế này mang lại sự rõ ràng cần thiết cho PBC-AIH. Những điểm chính là đơn giản: sử dụng thuật ngữ biến thể PBC-AIH, yêu cầu sinh thiết gan, đánh giá lại chẩn đoán theo thời gian, và cá nhân hóa điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của viêm gan giao diện và các yếu tố cụ thể của bệnh nhân. Đối với các bác sĩ, thông điệp không chỉ là ngữ nghĩa – nó là lời kêu gọi tiêu chuẩn hóa hơn, dựa trên bệnh học trong một bệnh mà việc điều trị chậm trễ hoặc không nhất quán có thể làm xấu đi kết quả.
Tài liệu tham khảo
- Gerussi A, Sebode M, Nofit E, et al. Definition, diagnosis, and treatment of primary biliary cholangitis – autoimmune hepatitis (PBC-AIH) variant: An international expert delphi consensus. Hepatology. 2026 May 14. PMID: 42132745.
- EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017;67(1):145-172.
- EASL Clinical Practice Guidelines on the management of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015;63(4):971-1004.
- European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical practice guidelines and consensus documents on autoimmune liver disease management. J Hepatol. 2025 updates where applicable.
- IAIHG consensus and scoring frameworks for autoimmune hepatitis diagnosis and research use.