Natri bicarbonat trong acid máu chuyển hóa nặng với AKI: Không có lợi ích sống sót nhưng ít cần lọc thận hơn — Những hiểu biết từ BICARICU-2

Những điểm nổi bật

– Trong thử nghiệm ngẫu nhiên BICARICU-2 (n=627 được phân tích), natri bicarbonat tiêm tĩnh mạch nhằm nâng pH động mạch ≥7.30 không làm thay đổi tỷ lệ tử vong toàn nguyên nhân sau 90 ngày (62.1% so với 61.7%; chênh lệch tuyệt đối 0.4%; khoảng tin cậy 95% −7.2 đến 8.0; P = .91).

– Việc sử dụng natri bicarbonat liên quan đến việc giảm đáng kể việc sử dụng liệu pháp thay thế thận (KRT) sau 90 ngày (35% so với 50%; chênh lệch tuyệt đối −15.5%; khoảng tin cậy 95% −23.1 đến −7.8).

– Không có sự khác biệt nào được quan sát trong các kết quả phụ khác hoặc sự cố bất lợi; ý nghĩa bao gồm hỗ trợ hạn chế cho việc truyền bicarbonat thường quy để cải thiện sự sống sót, nhưng có thể hữu ích để giảm tiếp xúc với lọc thận ở bệnh nhân được chọn.

Nền tảng và bối cảnh lâm sàng

Acid máu chuyển hóa nặng (thường được định nghĩa là pH động mạch ≤7.20) xảy ra thường xuyên ở bệnh nhân nguy kịch, thường gặp trong bối cảnh nhiễm trùng, suy hô hấp, hoặc tổn thương thận cấp (AKI). Acid máu nặng có thể ảnh hưởng đến huyết động, giảm co bóp cơ tim, làm nặng thêm tình trạng kháng catecholamine, và rối loạn chuyển hóa tế bào. Do đó, nhiều bác sĩ sử dụng natri bicarbonat tiêm tĩnh mạch để điều chỉnh pH cấp tính, nhằm ổn định sinh lý và tránh rối loạn chức năng cơ quan hoặc nhu cầu KRT.

Dù có những lợi ích sinh lý hợp lý, tác động của liệu pháp bicarbonat đối với các kết quả trung tâm của bệnh nhân như tỷ lệ tử vong và nhu cầu lọc thận vẫn chưa chắc chắn. Các nghiên cứu quan sát trước đây và các thử nghiệm nhỏ đã đưa ra kết quả trái chiều. Các khuyến cáo hướng dẫn (ví dụ, KDIGO cho AKI và hướng dẫn nhiễm trùng) không khuyến nghị mạnh mẽ việc truyền bicarbonat thường quy cho acid máu chuyển hóa, phản ánh bằng chứng ngẫu nhiên hạn chế về các kết quả lâm sàng có ý nghĩa.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

BICARICU-2 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mở nhãn, đa trung tâm do nhà nghiên cứu khởi xướng, được thực hiện tại 43 đơn vị chăm sóc tích cực Pháp từ ngày 6 tháng 10 năm 2019 đến ngày 19 tháng 12 năm 2023, với theo dõi 90 ngày (theo dõi cuối cùng vào ngày 17 tháng 6 năm 2024). Người lớn có acid máu chuyển hóa nặng (pH động mạch ≤7.20) và AKI trung bình đến nặng đủ điều kiện tham gia. Thử nghiệm ngẫu nhiên 640 bệnh nhân 1:1 để nhận hoặc truyền natri bicarbonat tiêm tĩnh mạch hoặc không có bicarbonat (chăm sóc tiêu chuẩn), với mục tiêu pH động mạch ≥7.30 ở nhóm hoạt động.

Kết quả chính là tỷ lệ tử vong toàn nguyên nhân sau 90 ngày. Các kết quả phụ quan trọng bao gồm tỷ lệ tử vong sau 28 và 180 ngày; nhu cầu hỗ trợ cơ quan (vasopressors, thông khí xâm lấn, KRT); thời gian lưu trú tại ICU và bệnh viện; nhiễm trùng mắc phải tại ICU; cân bằng dịch; điểm SOFA sau 7 ngày; và các sự cố thận nghiêm trọng sau 90 ngày. Đối tượng phân tích bao gồm 627 bệnh nhân (314 được gán cho bicarbonat, 313 cho nhóm đối chứng).

Các phát hiện chính

Tính chất cơ bản: Độ tuổi trung vị là 67 tuổi (khoảng tứ phân vị 59–74); phân bố giới tính cân bằng (≈60% nam). Dân số được đăng ký thể hiện mức độ nghiêm trọng của bệnh cao và nguy cơ tử vong cơ bản cao.

Kết quả chính

Tỷ lệ tử vong sau 90 ngày hầu như giống nhau giữa các nhóm: 195 trên 314 bệnh nhân (62.1%) trong nhóm bicarbonat và 193 trên 313 (61.7%) trong nhóm đối chứng. Chênh lệch tuyệt đối là 0.4% (khoảng tin cậy 95% −7.2% đến 8.0%; P = .91), cho thấy không có bằng chứng về lợi ích sống sót từ việc truyền bicarbonat trong dân số này.

Các kết quả phụ

Không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tỷ lệ tử vong sau 28 hoặc 180 ngày, thời gian lưu trú tại ICU/bệnh viện, số ngày không cần vasopressor hoặc máy thở, điểm SOFA sau 7 ngày, hoặc nhiễm trùng mắc phải tại ICU. Quan trọng nhất, việc sử dụng liệu pháp thay thế thận khác biệt đáng kể: 109 trên 314 (35%) bệnh nhân trong nhóm bicarbonat nhận KRT so với 157 trên 313 (50%) trong nhóm đối chứng (chênh lệch tuyệt đối −15.5%; khoảng tin cậy 95% −23.1% đến −7.8%). Các kết quả phụ khác và các điểm cuối an toàn không cho thấy tác hại đáng tin cậy từ liệu pháp bicarbonat.

An toàn

Thử nghiệm không báo cáo tăng đáng kể các sự cố bất lợi do việc truyền bicarbonat. Những lo ngại lý thuyết phổ biến từ liệu pháp bicarbonat—như quá tải thể tích, hypernatremia, acidosis nội bào nghịch lý do tạo CO2, và hypocalcemia—không chuyển thành các biến cố dư thừa đo lường được trong nghiên cứu này, mặc dù việc theo dõi cẩn thận vẫn cần thiết.

Giải thích và ý nghĩa lâm sàng

BICARICU-2 cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên chất lượng cao rằng, đối với bệnh nhân nguy kịch có acid máu chuyển hóa nặng và đồng thời có AKI trung bình đến nặng, việc truyền natri bicarbonat thường quy để nâng pH động mạch lên ≥7.30 không giảm tỷ lệ tử vong sau 90 ngày. Hiệu ứng trung lập đối với sự sống sót là vững chắc dựa trên kích thước và tỷ lệ sự kiện cao của thử nghiệm.

Tuy nhiên, việc giảm đáng kể việc sử dụng lọc thận là quan trọng về mặt lâm sàng. Một sự giảm 15.5% tuyệt đối trong KRT cho thấy liệu pháp bicarbonat có thể giảm đáng kể nhu cầu hỗ trợ thận ngoại vi trong dân số này. Các giải thích có thể bao gồm cải thiện huyết động hoặc tuần hoàn thận với việc điều chỉnh pH, giảm mức độ nghiêm trọng của tiến triển AKI, hoặc chậm vượt qua ngưỡng lâm sàng thúc đẩy việc bắt đầu lọc thận.

Liệu pháp này nên được lâm sàng dịch ra sao? Những điểm thực hành quan trọng:

• Không mong đợi việc truyền natri bicarbonat sẽ cải thiện sự sống sót ở bệnh nhân chưa được chọn có acid máu chuyển hóa nặng và AKI.
• Xem xét việc truyền bicarbonat khi mục tiêu lâm sàng là tránh hoặc hoãn KRT ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc lọc thận và việc tránh lọc thận sẽ thay đổi đáng kể kết quả hoặc sử dụng nguồn lực—nhận biết rằng việc giảm KRT không chuyển thành lợi ích tỷ lệ tử vong trong thử nghiệm này.
• Duy trì sự cảnh giác đối với việc quản lý thể tích, natri, và cân bằng acid–base. Mặc dù không có tín hiệu gây hại được quan sát trong BICARICU-2, các yếu tố cá nhân (ví dụ, suy tim nặng, hypernatremia) có thể hạn chế việc sử dụng bicarbonat.

Các xem xét cơ chế

Từ góc độ sinh lý, việc điều chỉnh acid máu ngoại bào nặng có thể cải thiện hiệu suất tim mạch, giảm nhu cầu vasopressor, và bình thường hóa chức năng enzym. Tuy nhiên, acid máu có thể là dấu hiệu của bệnh nền nghiêm trọng (ví dụ, nhiễm trùng sâu, suy đa cơ quan) hơn là một trung gian trực tiếp gây tử vong. Nếu nguyên nhân chính gây tử vong là tổn thương cơ quan không thể phục hồi hoặc sốc kéo dài, việc điều chỉnh pH riêng lẻ có thể không thay đổi xu hướng.

Sự giảm KRT được quan sát cho thấy có lợi ích chức năng thận hoặc tác động đến quyết định lâm sàng. Bicarbonat có thể tạm thời cải thiện cân bằng acid–base và môi trường chuyển hóa đủ để các bác sĩ thận hoặc bác sĩ chăm sóc tích cực hoãn việc bắt đầu KRT. Liệu bicarbonat có ngăn ngừa tổn thương cấu trúc thận hay chỉ chậm khởi đầu lọc thận cần được nghiên cứu cơ chế và kết quả thận dài hạn hơn.

Điểm mạnh và hạn chế của thử nghiệm

Điểm mạnh bao gồm thiết kế ngẫu nhiên, thực hiện đa trung tâm tại 43 ICU, tuyển chọn thực tế của một dân số có nguy cơ cao, và các điểm cuối lâm sàng có ý nghĩa với theo dõi 90 ngày. Kích thước mẫu lớn đối với một thử nghiệm acid–base ICU và tỷ lệ sự kiện cao đảm bảo độ chính xác thống kê cho các hiệu ứng vừa phải.

Hạn chế bao gồm thiết kế mở nhãn, có thể ảnh hưởng đến quyết định của bác sĩ về việc khởi đầu KRT mặc dù có tiêu chí định rõ; thử nghiệm được thực hiện hoàn toàn tại các ICU Pháp, do đó khả năng áp dụng cho các hệ thống y tế khác cần xem xét; và thử nghiệm đánh giá chiến lược mục tiêu pH thay vì liều lượng bicarbonat tiêu chuẩn hóa chặt chẽ, gây ra một số dị biệt. Kết quả trung lập về tỷ lệ tử vong không loại trừ một lợi ích nhỏ hoặc hại nhưng làm cho các hiệu ứng lớn trở nên khó xảy ra.

Các câu hỏi chưa được trả lời và ưu tiên nghiên cứu

Nghiên cứu tương lai nên giải quyết:

• Nhóm bệnh nhân nào, nếu có, nhận được lợi ích tỷ lệ tử vong hoặc phục hồi thận từ bicarbonat (ví dụ, phân tầng theo nguyên nhân của acid máu, thời điểm điều trị, mức độ nghiêm trọng của AKI cơ bản, hoặc phụ thuộc vasopressor)?
• Nghiên cứu cơ chế để xác định liệu bicarbonat có ngăn ngừa tổn thương cấu trúc thận hay chỉ chậm khởi đầu KRT.
• Các chiến lược liều lượng bicarbonat tối ưu và giám sát để tối đa hóa lợi ích và giảm thiểu quá tải thể tích/natri.
• Phân tích kinh tế sức khỏe để định lượng giá trị của việc giảm sử dụng lọc thận (chi phí, sử dụng nguồn lực ICU, các kết quả trung tâm của bệnh nhân như chất lượng cuộc sống).

Kết luận

BICARICU-2 cho thấy natri bicarbonat tiêm tĩnh mạch nhằm nâng pH động mạch ≥7.30 ở bệnh nhân nguy kịch có acid máu chuyển hóa nặng và AKI trung bình đến nặng không giảm tỷ lệ tử vong sau 90 ngày, nhưng liên quan đến việc giảm đáng kể việc sử dụng liệu pháp thay thế thận. Các bác sĩ không nên mong đợi lợi ích sống sót từ việc truyền bicarbonat thường quy nhưng có thể xem xét bicarbonat như một chiến lược để giảm tiếp xúc với lọc thận ở bệnh nhân được chọn, cân nhắc lợi ích tiềm năng với việc quá tải thể tích và natri và các bệnh nền cá nhân. Nghiên cứu tiếp theo nên làm rõ bệnh nhân nào có khả năng lợi ích cao nhất và liệu việc giảm lọc thận có chuyển thành lợi ích thận hoặc chức năng dài hạn.

Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04010630.

Tài trợ: Xem bản công bố gốc để biết chi tiết về tài trợ và vai trò của nhà tài trợ (Jung et al., JAMA 2025).

Tham khảo

1. Jung B, Jabaudon M, De Jong A, et al; BICARICU-2 Study Group. Sodium Bicarbonate for Severe Metabolic Acidemia and Acute Kidney Injury: The BICARICU-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Oct 29:e2520231. doi:10.1001/jama.2025.20231.

2. Kraut JA, Madias NE. Metabolic Acidosis. N Engl J Med. 2014;371: (bài tổng quan về bệnh lý và cách tiếp cận lâm sàng).

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.

4. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247.