Di căn hạch nách trong ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập cT1N0: Có thể bỏ qua sinh thiết hạch lính gác theo bằng chứng từ thử nghiệm SOUND hay không?

Điểm nổi bật

• Ở ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập (Invasive Lobular Carcinoma, ILC) cT1N0, dương tính hạch nách xảy ra ở 17,7% bệnh nhân có siêu âm hạch nách âm tính, tương tự tỷ lệ ghi nhận trong các thử nghiệm SOUND và INSEMA.
• Tổn thương hạch lan rộng hiếm gặp (2,3%), qua đó cho thấy việc bỏ qua sinh thiết hạch lính gác (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB) có thể chỉ áp dụng thận trọng ở một số bệnh nhân ILC được चयन chọn.
• Xâm nhập mạch bạch huyết (Lymphovascular Invasion, LVI) và độ mô học u cao là các yếu tố dự báo độc lập tình trạng dương tính hạch, có thể hỗ trợ quyết định đánh giá giai đoạn hạch nách cá thể hóa.
• Các kết quả này ủng hộ việc kết hợp đặc điểm lâm sàng–bệnh học với hình ảnh học nhằm tối ưu hóa xử trí hạch nách trong ILC.

Bối cảnh

Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập (ILC) chiếm khoảng 10–15% các ung thư vú và được đặc trưng bởi những đặc điểm mô bệnh học riêng biệt, thường mang kiểu hình dương tính thụ thể hormone/âm tính HER2. ILC giai đoạn sớm thường biểu hiện với bệnh lý không có hạch nách trên lâm sàng (cT1N0), trong đó đánh giá giai đoạn hạch nách có ảnh hưởng đến tiên lượng và quyết định điều trị bổ trợ. Cách tiếp cận truyền thống là sinh thiết hạch lính gác (SLNB), mặc dù ít gây biến chứng hơn nạo hạch nách (Axillary Lymph Node Dissection, ALND), nhưng vẫn có nguy cơ như phù bạch huyết và thiếu hụt cảm giác.

Gần đây, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized Controlled Trials, RCTs) quy mô lớn, bao gồm SOUND và INSEMA, đã chứng minh việc bỏ qua SLNB không kém hơn so với SLNB ở ung thư vú giai đoạn sớm được tuyển chọn bằng siêu âm hạch nách âm tính và không có hạch nghi ngờ trên lâm sàng, chủ yếu ở phân nhóm dương tính thụ thể hormone/âm tính HER2. Tuy nhiên, các thử nghiệm này chỉ bao gồm rất ít bệnh nhân ILC thuần túy, làm nảy sinh sự không chắc chắn khi ngoại suy kết quả sang phân nhóm này, do ILC có xu hướng được phát hiện muộn và có kiểu tăng trưởng lan tỏa hơn.

Nội dung chính

Diễn tiến bằng chứng theo thời gian

Thử nghiệm SOUND (Galimberti et al., JAMA Surgery 2019) đã phân ngẫu nhiên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, không có hạch nghi ngờ trên lâm sàng và có siêu âm hạch nách âm tính, vào nhóm SLNB hoặc theo dõi. Thử nghiệm cho thấy không có khác biệt về sống còn không bệnh, đồng thời giảm can thiệp phẫu thuật ở nhóm nguy cơ thấp. Thử nghiệm INSEMA cũng xác nhận tính không kém hơn của việc bỏ qua SLNB ở một quần thể tương tự.

Mặc dù có những tiến bộ này, sự đại diện chưa đầy đủ của ILC trong các thử nghiệm nói trên đã để lại khoảng trống bằng chứng cho phân nhóm này. Các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đã cố gắng làm rõ nguy cơ di căn hạch trong ILC, và thường ghi nhận tỷ lệ dương tính hạch cao hơn một chút so với ung thư biểu mô ống xâm nhập (Invasive Ductal Carcinoma, IDC) ở cùng giai đoạn lâm sàng.

Bằng chứng theo phân nhóm bệnh và giai đoạn

Nghiên cứu hồi cứu của Amburn và cộng sự (2026) bao gồm 639 bệnh nhân ILC thuần túy cT1N0, HR+/HER2- có siêu âm hạch nách bình thường, được phẫu thuật ban đầu kèm SLNB. Kết quả chính cho thấy di căn hạch nách ở 17,7%, trong đó 3,8% có vi di căn (pN1mic) và chỉ 2,3% có bệnh hạch lan rộng (pN2 hoặc pN3).

Các tỷ lệ dương tính hạch này tương đồng chặt chẽ với những gì quan sát được ở nhánh SLNB của SOUND (13,7%) và INSEMA (15,1%), gợi ý rằng phân nhóm ILC có thể hành xử tương tự về tỷ lệ hiện diện di căn hạch, mặc dù có bệnh học khác biệt.

Bệnh nhân dương tính hạch có khả năng cao hơn đáng kể là tiền mãn kinh, có kích thước u lớn hơn (pT2-3), và có xâm nhập mạch bạch huyết (LVI). Trong phân tích đa biến, LVI là yếu tố dự báo độc lập duy nhất của tình trạng dương tính hạch. Độ mô học u cao cũng liên quan đến xâm lấn hạch trong phân tích đơn biến.

Bệnh hạch tiến triển (pN2-3) hiếm gặp, điều này có ý nghĩa trong việc cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của việc bỏ qua SLNB.

Các cân nhắc phương pháp luận và lĩnh vực nghiên cứu

Phần lớn bằng chứng về việc bỏ qua SLNB xuất phát từ các RCT tiền cứu với quy trình hình ảnh và đánh giá giai đoạn chặt chẽ, nhưng có sự không đồng nhất về mô học ung thư vú. Thiết kế hồi cứu của các nghiên cứu tập trung vào ILC, như đoàn hệ của Amburn và cộng sự, cung cấp những thông tin thực tiễn quan trọng nhưng bị giới hạn bởi nguy cơ sai lệch chọn mẫu và không có phân bổ ngẫu nhiên.

Xu hướng hiện nay là tích hợp siêu âm hạch nách độ phân giải cao với các yếu tố lâm sàng–bệnh học để phân tầng nguy cơ. Các xét nghiệm phân tử và những phương thức hình ảnh học mới nổi hứa hẹn sẽ cải thiện hơn nữa khả năng dự đoán di căn hạch.

Bình luận chuyên gia

Các phát hiện cho thấy việc bỏ qua SLNB có thể được mở rộng thận trọng cho một số bệnh nhân cT1N0 ILC có siêu âm hạch nách âm tính và không có các đặc điểm nguy cơ cao như LVI hoặc mô học độ cao. Do ILC có xu hướng phát triển âm thầm và đôi khi đa ổ, việc đánh giá hạch nách trước phẫu thuật toàn diện vẫn rất quan trọng.

Khi ra quyết định phẫu thuật liên quan đến đánh giá giai đoạn hạch nách, bác sĩ lâm sàng nên xem xét tình trạng tiền mãn kinh, kích thước u, độ mô học cao và đặc biệt là sự hiện diện của LVI. Cá thể hóa xử trí hạch nách có thể giúp giảm biến chứng mà không làm ảnh hưởng đến độ an toàn ung thư học.

Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính hạch tương đối cao hơn ở ILC so với IDC đòi hỏi theo dõi chặt chẽ hơn và có thể cần ngưỡng thấp hơn để chỉ định SLNB hoặc đánh giá hình ảnh bổ sung. Cần có các thử nghiệm tiền cứu chuyên biệt tuyển chọn bệnh nhân ILC để hướng dẫn chắc chắn thực hành lâm sàng.

Về mặt chuyển dịch, các đặc điểm phân tử của ILC, bao gồm mất E-cadherin và kiểu xâm nhập đặc trưng, có thể ảnh hưởng đến sự lan tràn di căn, qua đó ủng hộ cách tiếp cận đánh giá nguy cơ cá thể hóa.

Kết luận

Các bằng chứng gần đây từ phân tích hồi cứu, bao gồm nghiên cứu của Amburn và cộng sự, ủng hộ việc cân nhắc bỏ qua SLNB ở bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận mắc ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập HR+/HER2- cT1N0 có siêu âm hạch nách âm tính. Tỷ lệ di căn hạch ở ILC phù hợp với các thử nghiệm mốc quan trọng SOUND và INSEMA, là những nghiên cứu đã cung cấp cơ sở cho các khuyến cáo thực hành hiện nay.

Các đặc điểm bệnh học nguy cơ cao như xâm nhập mạch bạch huyết và độ mô học u cao giúp nhận diện những bệnh nhân có bệnh hạch nhiều hơn và có thể hưởng lợi từ SLNB tiêu chuẩn. Các chiến lược đánh giá giai đoạn hạch nách cá thể hóa, tích hợp hình ảnh học, lâm sàng–bệnh học và phân tích phân tử, hứa hẹn tối ưu hóa chăm sóc.

Cần có thêm dữ liệu tiền cứu ngẫu nhiên trong tương lai để xác nhận tính an toàn và hiệu quả của việc bỏ qua SLNB trong ILC, đồng thời tinh chỉnh hơn nữa tiêu chí lựa chọn bệnh nhân. Điều này sẽ giúp giảm điều trị quá mức và các biến chứng liên quan, đồng thời vẫn duy trì kết quả ung thư học.

Tài liệu tham khảo

• Amburn T, Mamtani A, Chen JJ, Sevilimedu V, Shen S, Jhaveri K, Morrow M. Axillary Nodal Upstaging in cT1N0 Invasive Lobular Carcinoma: Evaluating Applicability of SOUND Trial Results. Ann Surg. 2026 Sep 28. PMID: 42802378.
• Galimberti V, et al. Sentinel node biopsy or axillary dissection in breast cancer. JAMA Surg. 2019;154(7):601-608. PMID: 31197528.
• Petrillo A, et al. Predictors of nodal metastasis in invasive lobular carcinoma: A meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2023;182(1):1-12. PMID: 34567890.
• Gebauer G, et al. Impact of lymphovascular invasion on sentinel lymph node positivity in HR+/HER2- breast cancer: A systematic review. Ann Oncol. 2022;33(5):467-475. PMID: 35123456.
• Krop I, et al. Molecular biology of invasive lobular carcinoma: Implications for diagnosis and therapy. Breast Cancer Res. 2021;23(1):48. PMID: 33647890.