Quản lý phẫu thuật hiện đại đối với ung thư âm hộ: Cân bằng giữa việc cải thiện tỷ lệ sống còn và gia tăng tỷ lệ phẫu thuật lại — Những hiểu biết từ một nghiên cứu quy mô toàn quốc tại Phần Lan

Điểm nổi bật

• Điều trị phẫu thuật cá thể hóa trong ung thư biểu mô tế bào vảy âm hộ (vulvar squamous cell carcinoma, VSCC) cải thiện thời gian sống toàn bộ và thời gian sống đặc hiệu bệnh so với phẫu thuật triệt căn.
• Việc triển khai sinh thiết hạch lính gác (sentinel lymph node biopsy, SLNB) và các kỹ thuật tái tạo đã tinh chỉnh đáng kể các chiến lược phẫu thuật trong thế kỷ XXI.
• Tỷ lệ biến chứng sau mổ và tỷ lệ mổ lại cao hơn có liên quan đến các phẫu thuật cá thể hóa hiện nay, có thể do mức độ phức tạp của phẫu thuật và chiến lược xử trí biến chứng chủ động.
• Thời điểm điều trị bổ trợ sau phẫu thuật vẫn được duy trì thích hợp mặc dù gánh nặng bệnh tật phẫu thuật tăng lên trong kỷ nguyên phẫu thuật cá thể hóa.

Bối cảnh

Ung thư biểu mô tế bào vảy âm hộ (vulvar squamous cell carcinoma, VSCC), mặc dù hiếm gặp, vẫn đặt ra nhiều thách thức do các yếu tố đặc thù về giải phẫu, bệnh học và chức năng. Trước đây, điều trị thường tập trung vào cắt rộng tại chỗ triệt căn và nạo hạch bẹn – đùi (inguinofemoral lymphadenectomy), thường đi kèm với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và suy giảm chất lượng cuộc sống. Trong vài thập kỷ gần đây, chiến lược phẫu thuật đã phát triển theo hướng tích hợp sinh thiết hạch lính gác (sentinel lymph node biopsy, SLNB) và các kỹ thuật tái tạo phù hợp nhằm giảm gánh nặng biến chứng mà không làm ảnh hưởng kết cục ung thư học. Tuy nhiên, dữ liệu ở cấp độ quần thể về xu hướng sống còn liên quan đến các tiến bộ phẫu thuật này vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu toàn quốc tại Phần Lan của Mörsky và cộng sự giải quyết khoảng trống này, cung cấp những thông tin có giá trị về sống còn và kết cục sau mổ khi so sánh giữa hai kỷ nguyên phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật cá thể hóa.

Nội dung chính

Diễn tiến theo thời gian của điều trị phẫu thuật trong VSCC

Trong những năm đầu thập niên 2000, điều trị phẫu thuật VSCC chủ yếu là cắt bỏ tại chỗ triệt căn và nạo hạch bẹn – đùi toàn bộ thường quy, thường dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh cao, bao gồm biến chứng vết thương và phù bạch huyết. Việc đưa vào các quy trình sinh thiết hạch lính gác vào khoảng giữa thập niên 2000, đặc biệt được xác thực bởi các nghiên cứu GROINSS-V (van der Zee et al., 2008; Oonk et al., 2010), đã làm giảm đáng kể mức độ nạo hạch ở những bệnh nhân được chọn lọc mà không làm suy giảm sống còn. Đồng thời, các phương pháp tái tạo như ghép da và vạt da đã cải thiện kết cục chức năng và thẩm mỹ. Nghiên cứu của Phần Lan so sánh các đoàn hệ giai đoạn 2000–2005 (phẫu thuật triệt căn) với 2014–2019 (phẫu thuật cá thể hóa), phản ánh rõ sự dịch chuyển mô hình điều trị này.

Kết cục sống còn

Mörsky và cộng sự ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về sống còn toàn bộ 2 năm từ 67,1% ở đoàn hệ phẫu thuật triệt căn lên 77,4% ở đoàn hệ phẫu thuật cá thể hóa (p=0,003). Sống còn đặc hiệu bệnh cũng cải thiện tương ứng (từ 74,2% lên 82,6%, p=0,009). Các mô hình Cox đa biến, hiệu chỉnh theo Chỉ số bệnh kèm Charlson (Charlson Comorbidity Index, CCI) và điều trị bổ trợ, xác nhận phẫu thuật cá thể hóa có liên quan độc lập với giảm tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ suất nguy cơ hiệu chỉnh [adjusted hazard ratio, aHR] 0,4, KTC 95% 0,3–0,6) và giảm tử vong đặc hiệu bệnh (aHR 0,4, KTC 95% 0,3–0,6). Các kết quả này phù hợp với bằng chứng trước đây cho thấy các chiến lược phẫu thuật cá thể hóa, kết hợp với nạo hạch chọn lọc và tối ưu hóa điều trị bổ trợ, giúp kiểm soát ung thư học tốt hơn.

Biến chứng sau mổ và tỷ lệ mổ lại

Trái ngược với lợi ích về sống còn, đoàn hệ phẫu thuật cá thể hóa có tỷ lệ biến chứng sau mổ cao hơn đáng kể (20,3% so với 7,6%, p<0,001) và tỷ lệ mổ lại cao hơn (10,0% so với 5,6%, p=0,039). Mức độ phức tạp phẫu thuật tăng lên liên quan đến các thủ thuật tái tạo, thời gian mổ kéo dài và chiến lược xử trí biến chứng chủ động có thể là những yếu tố góp phần vào các quan sát này. Đáng chú ý, mặc dù gánh nặng phẫu thuật tăng lên, không ghi nhận sự chậm trễ đáng kể nào trong khởi trị các liệu pháp bổ trợ, qua đó giảm bớt lo ngại về gián đoạn điều trị.

Tác động của sinh thiết hạch lính gác và các kỹ thuật tái tạo

Tiếp cận sinh thiết hạch lính gác, được thiết lập bởi các thử nghiệm lâm sàng then chốt (GROINSS-V I và II), giúp giảm tối đa các cuộc bóc tách bẹn rộng, từ đó làm giảm phù bạch huyết và các biến chứng liên quan đến vết thương. Đoàn hệ phẫu thuật cá thể hóa trong nghiên cứu của Phần Lan, phản ánh việc áp dụng thường quy SLNB, cho thấy lợi ích về sống còn ngay cả khi các can thiệp phẫu thuật khu trú tăng lên. Đồng thời, những tiến bộ trong phẫu thuật tái tạo cho phép mở rộng diện cắt bỏ nhưng vẫn phục hồi chức năng, bảo đảm tính triệt căn ung thư học mà không gây mất chức năng không chấp nhận được.

Các bằng chứng và khuyến cáo hiện hành khác

Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) và Hội Ung thư Phụ khoa Châu Âu (European Society of Gynecologic Oncology, ESGO) hiện khuyến nghị điều trị phẫu thuật cá thể hóa có tích hợp SLNB đối với khối u đơn ổ <4 cm và không có hạch bẹn nghi ngờ. Các khuyến cáo này được hỗ trợ bởi các phân tích gộp xác nhận tính an toàn và hiệu quả của SLNB. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh hiện đại và đánh giá trong mổ tiếp tục giúp tinh chỉnh lựa chọn bệnh nhân, tối ưu hóa kết cục sống còn và giảm thiểu gánh nặng bệnh tật.

Nhận định chuyên gia

Nghiên cứu toàn quốc tại Phần Lan xác nhận một cách thuyết phục sự chuyển dịch lâm sàng sang các chiến lược phẫu thuật cá thể hóa trong VSCC, cho thấy cải thiện sống còn có khả năng liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật tinh chỉnh và điều trị bổ trợ được cá thể hóa. Tỷ lệ mổ lại tăng lên nhấn mạnh mức độ phức tạp của chăm sóc phẫu thuật hiện đại, đòi hỏi phối hợp đa chuyên khoa và quản lý chu phẫu nghiêm ngặt. Về mặt cơ chế, phân giai đoạn hạch chính xác thông qua SLNB hỗ trợ định hướng điều trị bổ trợ một cách chính xác, giảm điều trị quá mức và các độc tính liên quan. Tuy nhiên, mức độ phức tạp phẫu thuật cao hơn và việc ghi nhận biến chứng đầy đủ có thể giải thích một phần vì sao tỷ lệ mổ lại cao hơn so với các đoàn hệ lịch sử.

Các hạn chế của nghiên cứu Phần Lan bao gồm khả năng gây nhiễu do các biến số chưa được đo lường như đặc điểm phân tử của khối u và tình trạng chức năng của bệnh nhân. Ngoài ra, các phác đồ xạ trị và điều trị toàn thân thay đổi theo thời gian trong giai đoạn nghiên cứu cũng có thể ảnh hưởng đến kết cục. Dù vậy, dữ liệu đăng ký dựa trên quần thể vẫn cung cấp bằng chứng thực tế vững chắc, bổ sung cho các kết quả từ thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.

Ưu tiên nghiên cứu trong tương lai bao gồm đánh giá tiến cứu các đổi mới phẫu thuật, tích hợp các dấu ấn sinh học phân tử để phân tầng nguy cơ, và đánh giá chất lượng cuộc sống dài hạn sau phẫu thuật. Các tiến bộ trong kỹ thuật ít xâm lấn và quy trình hồi phục tăng cường có thể tiếp tục giảm gánh nặng phẫu thuật. Hợp tác liên chuyên khoa vẫn là yếu tố then chốt để cân bằng giữa tính triệt căn ung thư học và bảo tồn chức năng.

Kết luận

Sự phát triển từ điều trị phẫu thuật triệt căn sang điều trị phẫu thuật cá thể hóa đối với ung thư biểu mô tế bào vảy âm hộ tại Phần Lan có liên quan đến cải thiện đáng kể kết cục sống còn ở cấp độ quần thể, qua đó khẳng định sự thay đổi mô hình điều trị phù hợp với các hướng dẫn hiện hành. Tiến bộ này đi kèm với tỷ lệ biến chứng sau mổ và mổ lại tăng lên, phản ánh mức độ phức tạp của phẫu thuật và cách tiếp cận chăm sóc chủ động. Việc duy trì cung cấp điều trị bổ trợ đúng thời điểm trong bối cảnh các thách thức này cho thấy tính khả thi của chiến lược cá thể hóa. Nỗ lực liên tục nhằm tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân và chăm sóc chu phẫu là cần thiết để tiếp tục cải thiện kết cục ung thư học và chức năng ở VSCC.

Tài liệu tham khảo

• Mörsky MK, Purolainen S, Kaartinen IS, et al. Contemporary surgical management of vulvar cancer is associated with improved survival but increased reoperation rate: A Finnish nationwide study. Gynecol Oncol. 2026 Sep 21;213:72-81. PMID: 42767169.
• van der Zee AGJ, Oonk MHM, de Hullu JA, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008;26(6):884-889. PMID: 18235144.
• Oonk MH, van Hemel BM, Hollema H, et al. Management of the groin in vulvar carcinoma and early detection of recurrence. Gynecol Oncol. 2010;117(3):434-439. PMID: 20362225.
• National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Vulvar Cancer. Version 3.2023. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vulvar.pdf
• de Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, et al. Sentinel lymph node biopsy for squamous cell carcinoma of the vulva. J Natl Cancer Inst. 2004;96(13):986-994. PMID: 15249668.