Tối ưu hóa việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân nội trú mắc các bệnh nhiễm trùng da và ổ bụng: Những hiểu biết từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm INSPIRE 3 và 4

Những điểm nổi bật

• Việc triển khai các gợi ý CPOE trình bày ước tính rủi ro MDRO cá nhân đã giảm số ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm cho bệnh nhân nội trú mắc các bệnh nhiễm trùng da và ổ bụng.
• Các gói quản lý kháng sinh kết hợp CPOE và giáo dục đã đạt được giảm tương đối đáng kể 28% (nhiễm trùng mô mềm) và 35% (nhiễm trùng ổ bụng) về tiếp xúc với kháng sinh phổ rộng.
• Sử dụng kháng sinh phổ hẹp kinh nghiệm ở bệnh nhân có rủi ro MDRO thấp không làm tăng chuyển viện vào ICU hay thời gian lưu viện, hỗ trợ an toàn của chiến lược kháng sinh hẹp hơn.
• Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm thực tế này tại 92 bệnh viện cung cấp bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ việc tích hợp các công cụ y tế số để tối ưu hóa việc kê đơn kháng sinh khi nhập viện.

Nền tảng

Bệnh nhân nội trú mắc các bệnh nhiễm trùng da và mô mềm (SSTI) và ổ bụng thường được kê đơn kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm nhắm vào các vi khuẩn đa kháng (MDRO), đặc biệt là Pseudomonas spp. và vi khuẩn gram âm đa kháng. Dù áp dụng cách tiếp cận này, tỷ lệ thực sự của MDRO trong các nhóm dân số này vẫn thấp, dẫn đến khả năng điều trị quá mức, tăng áp lực chọn lọc kháng thuốc, sự cố do thuốc và chi phí y tế. Cải thiện việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm là quan trọng đối với các nỗ lực quản lý kháng sinh nhằm bảo tồn hiệu quả của kháng sinh và tối ưu hóa kết quả của bệnh nhân.

Các tiến bộ gần đây trong hồ sơ y tế điện tử và hỗ trợ quyết định cung cấp cơ hội để cung cấp các đánh giá rủi ro cá nhân tại thời điểm kê đơn kháng sinh. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm INSPIRE 3 và 4 đã đánh giá một gói quản lý kháng sinh kết hợp các gợi ý nhập đơn điện tử (CPOE) trình bày ước tính rủi ro MDRO cụ thể cho từng bệnh nhân và vi khuẩn với phản hồi và giáo dục có mục tiêu để giảm tiếp xúc không cần thiết với kháng sinh phổ rộng ở người lớn nội trú không nặng mắc SSTI và nhiễm trùng ổ bụng.

Nội dung chính

INSPIRE 3: Nhiễm trùng da và mô mềm (SSTI)

Thử nghiệm thực tế lớn này bao gồm 118.562 bệnh nhân người lớn nội trú mắc SSTI tại 92 bệnh viện từ 2019 đến 2023. Bệnh nhân là người lớn không nằm ICU được điều trị kinh nghiệm cho SSTI. Nhóm can thiệp nhận các gói quản lý kháng sinh bao gồm các gợi ý CPOE khuyến nghị sử dụng kháng sinh phổ hẹp nếu ước tính rủi ro MDRO SSTI dưới 10%, cùng với giáo dục và phản hồi cho bác sĩ.

Kết quả cho thấy giảm đáng kể số ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm trên 1000 ngày kinh nghiệm từ 496.2 xuống 359.1 trong nhóm gói CPOE (tỷ lệ 0.72, khoảng tin cậy 95% 0.67-0.79; P<.001), so với giảm nhẹ trong quản lý thông thường. Việc nhận bất kỳ kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm nào giảm từ 55.4% xuống 43.0% trong nhóm CPOE, so với ít thay đổi trong chăm sóc thông thường. Điều quan trọng là thời gian lưu viện và số ngày chuyển vào ICU không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm, không có sự gia tăng sự cố an toàn.

INSPIRE 4: Nhiễm trùng ổ bụng

Thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm này tuyển chọn 198.480 bệnh nhân mắc nhiễm trùng ổ bụng tại 92 bệnh viện tương tự với thiết kế và thời gian tương tự. Can thiệp tương tự sử dụng các gợi ý CPOE và giáo dục khuyến nghị sử dụng kháng sinh phổ hẹp kinh nghiệm khi rủi ro tuyệt đối MDRO dưới 10%.

Số ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm giảm 35% (tỷ lệ 0.65; khoảng tin cậy 95% 0.60-0.71; P<.001) trong nhóm CPOE so với quản lý thông thường. Việc nhận bất kỳ kháng sinh phổ rộng nào giảm đáng kể (47.8% xuống 37.6%) với các gợi ý CPOE, so với việc sử dụng ổn định hoặc tăng lên trong chăm sóc thông thường. Các kết quả an toàn bao gồm thời gian lưu viện và chuyển vào ICU không có sự khác biệt lâm sàng có ý nghĩa, xác nhận sự không thua kém của chiến lược kinh nghiệm hẹp hơn này.

Nghĩa lý phương pháp học và lâm sàng

Cả hai thử nghiệm đều sử dụng ngẫu nhiên theo cụm trong nhiều môi trường bệnh viện, tăng cường tính tổng quát. Các can thiệp tận dụng thông tin lâm sàng tích hợp các mô hình dự đoán rủi ro MDRO cá nhân dựa trên dữ liệu bệnh nhân và vi khuẩn, giúp lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp trong 3 ngày đầu tiên quan trọng tại bệnh viện.

Các kết quả nhấn mạnh khả năng và tác động của việc tích hợp quản lý kháng sinh vào quy trình đặt đơn điện tử, cho phép giảm tiếp xúc với kháng sinh phổ rộng mà không ảnh hưởng đến an toàn. Điều này giải quyết các vấn đề quan trọng về kháng thuốc kháng sinh và độc tính liên quan đến kháng sinh trong các bệnh nhiễm trùng phổ biến.

Bình luận chuyên gia

Các thử nghiệm INSPIRE mang tính bước ngoặt này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân nội trú mắc các bệnh nhiễm trùng phổ biến như SSTI và nhiễm trùng ổ bụng có thể được tối ưu hóa thông qua hỗ trợ quyết định dựa trên dữ liệu. Việc kê đơn kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm ở bệnh nhân có rủi ro MDRO thấp là một nguyên nhân có thể tránh được của việc lạm dụng kháng sinh và sự phát triển của kháng thuốc.

Điểm mạnh của các thử nghiệm nằm ở kích thước mẫu lớn, thiết kế đa tổ chức, ước tính rủi ro MDRO được xác minh và các điểm cuối lâm sàng có ý nghĩa với giám sát an toàn nghiêm ngặt. Sự giảm đáng kể trong việc sử dụng kháng sinh phổ rộng, không có tác động tiêu cực đến việc chuyển vào ICU hay thời gian lưu viện, hỗ trợ việc triển khai trong thực hành lâm sàng rộng rãi hơn.

Về mặt cơ chế, việc giảm tiếp xúc không cần thiết với kháng sinh phổ rộng làm giảm áp lực kháng sinh đối với vi sinh vật y tế, có thể làm giảm sự xuất hiện của kháng thuốc. Các thành phần giáo dục và phản hồi củng cố sự thay đổi hành vi trong việc kê đơn.

Từ góc độ quản lý, liệu pháp kinh nghiệm được điều chỉnh theo ước tính rủi ro phù hợp với các nguyên tắc quản lý kháng sinh được các hội chuyên ngành và hướng dẫn đề xướng, nhấn mạnh các cách tiếp cận y học chính xác. Việc tích hợp các gợi ý CPOE trong hồ sơ y tế điện tử là một nền tảng hiệu quả để triển khai chiến lược này.

Hạn chế bao gồm việc các thử nghiệm không đánh giá sự khỏi vi khuẩn hay các kết quả dài hạn như sự xuất hiện kháng thuốc ở cấp tổ chức. Tính áp dụng cho bệnh nhân nặng hoặc suy giảm miễn dịch cần nghiên cứu thêm. Sự biến đổi về vi sinh vật địa phương và các mô hình kháng thuốc có thể yêu cầu điều chỉnh các thuật toán rủi ro.

Kết luận

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm INSPIRE 3 và 4 cho thấy rằng các gói quản lý kháng sinh kết hợp các gợi ý nhập đơn điện tử (CPOE) với ước tính rủi ro MDRO cụ thể cho từng bệnh nhân và vi khuẩn, cùng với giáo dục và phản hồi cho bác sĩ, hiệu quả giảm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú mắc các bệnh nhiễm trùng da và ổ bụng. Can thiệp này an toàn chuyển liệu pháp kinh nghiệm sang kháng sinh phổ hẹp ở bệnh nhân có rủi ro MDRO thấp mà không làm tăng tỷ lệ nhập viện ICU hay thời gian lưu viện.

Các kết quả này hỗ trợ việc triển khai rộng rãi các công cụ quản lý điện tử để cải thiện việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm, bảo tồn hiệu quả của kháng sinh và giảm sự phát triển của kháng thuốc. Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá các loại nhiễm trùng rộng hơn, tinh chỉnh các mô hình dự đoán rủi ro và các tác động vi sinh vật dài hạn để tiếp tục thúc đẩy quản lý kháng sinh cá nhân hóa trong chăm sóc lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. Cải thiện việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân nội trú mắc các bệnh nhiễm trùng da và mô mềm: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên INSPIRE 3 về da và mô mềm. JAMA Intern Med. 2025 Jun 1;185(6):680-691. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0887. PMID: 40208610; PMCID: PMC11986828.
• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. Cải thiện việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân nội trú mắc các bệnh nhiễm trùng ổ bụng: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo cụm INSPIRE 4. JAMA Surg. 2025 Jul 1;160(7):733-743. doi:10.1001/jamasurg.2025.1108. PMID: 40208583; PMCID: PMC11986832.
• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. Chiến lược lựa chọn kháng sinh ban đầu và việc sử dụng kháng sinh sau đó—Những hiểu biết từ các thử nghiệm INSPIRE. JAMA. 2025 Sep 23;334(12):1107-1109. doi:10.1001/jama.2025.11256. PMID: 40674074; PMCID: PMC12272352.