Cân bằng giữa độ an toàn và nguy cơ tái phát: Cắt polyp đại trực tràng lớn bằng cold snare hay hot snare

Điểm nổi bật

• Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không cuống, kích thước lớn (≥20 mm) bằng cold snare resection (CSR) an toàn hơn rõ rệt so với hot snare endoscopic mucosal resection (EMR), với số biến cố bất lợi nghiêm trọng ít hơn (1,7% so với 5,9%).
• Mặc dù có hồ sơ an toàn tốt hơn, CSR lại đi kèm nguy cơ residual or recurrent adenoma (RRA) cao hơn hơn gấp đôi so với hot snare EMR (26,5% so với 12,8%), đặc biệt ở các u tuyến có high-grade dysplasia.
• Phân tích phân nhóm cho thấy chênh lệch nhỏ nhất về tỷ lệ tái phát xuất hiện ở sessile serrated lesions (SSLs), gợi ý CSR có thể đặc biệt phù hợp với SSLs kích thước từ 2 đến 4 cm và với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tăng cao.
• Cần thêm các nghiên cứu tiền cứu để tối ưu hóa chiến lược cắt polyp phù hợp với mô bệnh học của polyp và bệnh đi kèm của bệnh nhân.

Bối cảnh nghiên cứu

Phòng ngừa ung thư đại trực tràng (CRC) phụ thuộc rất nhiều vào việc cắt bỏ qua nội soi các polyp tiền ác tính. Các polyp nhỏ và sessile serrated lesions (SSLs) thường được cắt bằng kỹ thuật cold snare do hồ sơ an toàn đã được xác lập, giúp loại bỏ nguy cơ tổn thương liên quan đến đốt điện. Tuy nhiên, xử trí lâm sàng đối với các u tuyến không cuống, kích thước lớn (≥20 mm) vẫn còn là thách thức. Hot snare EMR là phương pháp chuẩn trước nay, được ưa chuộng vì có khả năng cắt bỏ triệt để và giảm tái phát. Dù vậy, hot EMR vẫn mang theo các nguy cơ như chảy máu muộn và tổn thương thành ruột sâu, có thể dẫn đến thủng. Bằng chứng mới nổi cho thấy kỹ thuật cold snare có thể cải thiện độ an toàn nhưng phải đánh đổi bằng tỷ lệ residual or recurrent adenoma (RRA) cao hơn. Phân tích gộp này nhằm làm rõ các yếu tố dự báo ở cấp độ bệnh nhân liên quan đến độ an toàn và tái phát khi so sánh kỹ thuật cold và hot snare đối với polyp đại trực tràng lớn, bằng cách tích hợp dữ liệu từng bệnh nhân từ tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) hiện có.

Thiết kế nghiên cứu

Các nhà nghiên cứu đã thực hiện một phân tích gộp hậu kiểm, đa trung tâm, quốc tế trên dữ liệu từng bệnh nhân từ bốn RCT, bao gồm 1509 polyp ở 1423 bệnh nhân (tuổi trung bình 66,1 năm; kích thước polyp trung bình 31,3 mm) tại 50 trung tâm. Các tổn thương đủ tiêu chuẩn là polyp đại trực tràng lớn, không cuống, bao gồm u tuyến và SSLs. Kết cục chính là tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng (AEs) — được định nghĩa là tổn thương thành ruột độ III-V, thủng, và chảy máu muộn cần can thiệp — và residual or recurrent adenoma (RRA) được phát hiện trên nội soi đại tràng theo dõi. Phân tích phân nhóm đánh giá kết cục theo vị trí polyp (các đoạn của đại tràng), kích thước, hình thái và mô bệnh học (u tuyến có hoặc không có high-grade dysplasia, SSL).

Kết quả chính

Dữ liệu gộp cho thấy:

• Biến cố bất lợi nghiêm trọng: CSR có tỷ lệ AEs nghiêm trọng thấp hơn rõ rệt so với hot snare EMR (1,7% so với 5,9%, odds ratio [OR] 0,26, p < 0,001). Lợi thế an toàn này vẫn còn sau phân tích đa biến có hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu (OR 0,21; KTC 95% 0,07 đến 0,60; p=0,004), xác nhận CSR là yếu tố bảo vệ độc lập chống lại biến chứng nặng.
• U tuyến tồn dư/tái phát (RRA): Mặc dù an toàn hơn, CSR lại liên quan đến tỷ lệ RRA cao hơn có ý nghĩa so với hot EMR (26,5% so với 12,8%, OR 2,61, p < 0,001). Đáng chú ý, có tương tác có ý nghĩa thống kê với đường kính tổn thương (p=0,035), cho thấy polyp càng lớn thì khác biệt nguy cơ tái phát giữa hai phương pháp càng rõ.
• Khác biệt liên quan đến mô bệnh học: Mức tăng RRA sau CSR rõ nhất ở các u tuyến có high-grade dysplasia (40,8% so với 18,0%, OR 2,88, p=0,002), trong khi SSLs cho thấy chênh lệch nhỏ hơn (15,0% so với 8,1%, OR 2,13, p=0,053), gần đạt nhưng chưa đạt ý nghĩa thống kê.
• Vị trí và hình thái polyp: Mặc dù không được nêu rõ trong tóm tắt, các phân tích phân nhóm được cho là đã hiệu chỉnh theo các yếu tố này mà không làm thay đổi các phát hiện chính.

Những kết quả này nhấn mạnh một sự đánh đổi: kỹ thuật cold snare làm giảm đáng kể AEs nghiêm trọng nhưng làm tăng khả năng cắt bỏ không hoàn toàn, dẫn đến tái phát u tuyến, đặc biệt ở các u tuyến lớn, nguy cơ cao.

Bình luận chuyên gia

Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo cold snare polypectomy cho các polyp nhỏ (<10 mm) và SSLs do ưu thế về độ an toàn. Phân tích gộp toàn diện này là nghiên cứu đầu tiên tổng hợp dữ liệu từng bệnh nhân, tập trung cụ thể vào các polyp lớn — nhóm bệnh lý khó xử trí nhất trên lâm sàng. Lợi ích an toàn rõ rệt của CSR có thể xuất phát từ việc không gây tổn thương nhiệt do đốt điện, vốn là yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu muộn và tổn thương thành ruột sâu. Tuy nhiên, tỷ lệ RRA cao hơn, đặc biệt ở các u tuyến có high-grade dysplasia, cho thấy CSR có thể không đạt được bờ cắt đủ sâu hoặc đủ hoàn toàn ở những tổn thương này.

Vì SSLs cho thấy chênh lệch RRA thấp hơn, CSR có thể là lựa chọn tối ưu cho SSLs kích thước tới khoảng 4 cm, đồng thời cần cân nhắc nguy cơ chảy máu và các bệnh đi kèm của bệnh nhân như đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Đối với các u tuyến lớn có high-grade dysplasia, nguy cơ tái phát tăng đáng kể khi dùng cold snare đòi hỏi thận trọng, và có thể cần theo dõi sát hơn hoặc áp dụng các biện pháp hỗ trợ như tăng cường chẩn đoán hình ảnh hoặc đốt bờ tổn thương.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm sự không đồng nhất về kỹ thuật giữa các trung tâm và khác biệt nội tại của đặc điểm tổn thương. Mặc dù phân tích gộp đã hiệu chỉnh cho các biến đồng biến chính, vẫn cần các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu nhắm đích vào các u tuyến lớn có high-grade dysplasia, so sánh các kỹ thuật cold snare được chuẩn hóa với lịch theo dõi chuẩn. Ngoài ra, các kết cục dài hạn hơn, bao gồm tiến triển thành tân sinh tiến triển, vẫn cần được làm rõ.

Kết luận

Phân tích gộp quốc tế này làm nổi bật một quyết định lâm sàng cốt lõi: cắt polyp đại trực tràng lớn, không cuống bằng cold snare mang lại độ an toàn vượt trội nhưng làm tăng gấp đôi nguy cơ residual or recurrent adenoma, đặc biệt ở các u tuyến có high-grade dysplasia. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của quyết định cá thể hóa, lấy bệnh nhân làm trung tâm, cân bằng giữa nguy cơ chảy máu, mô bệnh học của polyp và nguy cơ tái phát. Cold snaring có vẻ phù hợp với SSLs kích thước từ 2 đến 4 cm và với một số bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao. Ngược lại, hot snare EMR có thể vẫn là lựa chọn ưu tiên cho các u tuyến lớn có high-grade dysplasia nhằm giảm tái phát. Cần thêm nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật cắt bỏ, quy trình theo dõi và tinh chỉnh chỉ định dựa trên bệnh học của polyp và bệnh đi kèm của bệnh nhân.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Phân tích gộp này do International Cold Snare Study Group dẫn dắt, với dữ liệu từ bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Các nguồn tài trợ cụ thể không được nêu chi tiết trong tóm tắt. Các thử nghiệm này dường như đã được đăng ký và công bố đầy đủ, đóng góp bằng chứng chất lượng cao cho thực hành nội soi.

Tài liệu tham khảo

1. Steinbrück I, O’Sullivan T, Nogales O, et al. Patient-level predictors of safety and recurrence after cold versus hot snare resection of large, non-pedunculated colorectal polyps: an individual patient data meta-analysis of four randomised-controlled trials. Gut. 2026 Sep 15; PMID: 42744598.

2. Pohl H, et al. Cold snare polypectomy versus hot snare polypectomy for polyps: a review of safety and efficacy. Endoscopy. 2020.

3. Repici A, Hassan C, Dinelli M, et al. Efficacy and safety of cold snare polypectomy in large sessile serrated lesions: a prospective study. Gastrointest Endosc. 2023.

4. ASGE Standards of Practice Committee. Update on polypectomy and endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2022.

5. Díez-Redondo P, et al. Risk factors for residual polyp tissue after EMR in large colonic polyps. Surg Endosc. 2019.

[Chú ý: Có thể tra cứu thêm các tài liệu tham khảo khác từ các hướng dẫn lâm sàng và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được trích dẫn trong phân tích gộp để có bối cảnh chuyên sâu.]