Đánh giá kết cục điều trị lại anti-VEGF ở bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường quay trở lại sau mất theo dõi nhưng thị lực vẫn ổn định

Điểm nhấn

Nghiên cứu đoàn hệ dựa trên cơ sở đăng ký này đánh giá 976 bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường (diabetic macular edema, DME) bị mất theo dõi (lost to follow-up, LTFU) ít nhất 6 tháng, sau đó được khởi động lại liệu pháp kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF). Khoảng 46% quay lại với thị lực ổn định, trong khi 54% có thị lực giảm. Cải thiện về thị lực và cấu trúc sau điều trị lại thấp hơn rõ rệt ở nhóm có thị lực ổn định, đặc biệt ở những bệnh nhân có thị lực (visual acuity, VA) 20/50 hoặc tốt hơn khi quay lại, cho thấy lợi ích của việc chỉ tái khởi trị anti-VEGF đơn thuần trong nhóm này còn hạn chế.

Bối cảnh nghiên cứu

Phù hoàng điểm do đái tháo đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường, được đặc trưng bởi dày võng mạc và tích tụ dịch do rò rỉ mạch máu. Các thuốc anti-VEGF đã trở thành nền tảng điều trị, có hiệu quả giảm phù võng mạc và cải thiện hoặc ổn định thị lực. Tuy nhiên, các thách thức trong thực hành lâm sàng như không tuân thủ điều trị hoặc mất theo dõi làm giảm hiệu quả điều trị, và kết quả khi điều trị lại vẫn chưa rõ ràng. Hiểu được đáp ứng điều trị ở những bệnh nhân quay lại sau gián đoạn điều trị, đặc biệt là nhóm có thị lực ổn định, là cần thiết để định hướng quyết định lâm sàng và tối ưu hóa tiên lượng thị giác.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, dựa trên cơ sở đăng ký toàn quốc này bao gồm 976 mắt của bệnh nhân bị phù hoàng điểm do đái tháo đường có liên quan trung tâm (central foveal thickness, CFT ≥ 250 μm) và thị lực dưới 20/25 trước khi bị mất theo dõi trong ≥6 tháng. Thị lực (VA) và CFT của bệnh nhân được ghi nhận tại 3 thời điểm: trước khi mất theo dõi, khi quay lại, và sau khi khởi động lại điều trị anti-VEGF. Đoàn hệ được phân tầng thành 2 nhóm: (1) nhóm thị lực ổn định — bệnh nhân có VA đầu tiên khi quay lại bằng hoặc tốt hơn VA cuối cùng trước khi mất theo dõi; và (2) nhóm thị lực xấu đi — bệnh nhân có VA giảm trong thời gian mất theo dõi. Thời gian mất theo dõi trung vị là 259 ngày. Các tiêu chí chính bao gồm tỷ lệ bệnh nhân đạt được cải thiện thị lực và cải thiện cấu trúc (giảm CFT ≥10%) sau điều trị lại bằng anti-VEGF, với phân tích hồi quy logistic nhằm xác định các yếu tố dự báo lợi ích lâm sàng.

Kết quả chính

Trong số các bệnh nhân quay lại, 447 người (45,8%) có VA ổn định, trong khi 529 người (54,2%) bị giảm thị lực sau thời gian mất theo dõi. Hai nhóm có thời gian theo dõi sau điều trị lại tương đương (khoảng 360 ngày) và độ dày trung tâm hoàng điểm ban đầu tương tự nhau.

Cải thiện thị lực sau điều trị lại được ghi nhận ở 32,7% bệnh nhân có thị lực ổn định, thấp hơn đáng kể so với 62,0% ở nhóm thị lực giảm (P < .001). Tương tự, cải thiện về cấu trúc, được định nghĩa là giảm CFT ≥10%, lần lượt xảy ra ở 56,4% và 63,2% (P = .038). Phân tích đa biến cho thấy bệnh nhân quay lại với thị lực ổn định có khả năng cải thiện thị lực thấp hơn (OR = 0,29; KTC 95%: 0,22–0,38; P < .001) và có xu hướng giảm khả năng cải thiện cấu trúc (OR = 0,78; KTC 95%: 0,59–1,02; P = .073). Đáng chú ý, số lượng tiêm anti-VEGF nhiều hơn trong giai đoạn điều trị lại có tương quan thuận với cả cải thiện thị lực và cải thiện cấu trúc (đều P < .001).

Một phát hiện quan trọng là những bệnh nhân có thị lực ổn định khi quay lại, với VA 20/50 hoặc tốt hơn, không đạt được cải thiện thị lực có ý nghĩa sau điều trị lại, mặc dù có cải thiện cấu trúc đo được. Điều này gợi ý sự tách biệt giữa hồi phục hình thái và kết cục thị lực chức năng ở phân nhóm này.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này đề cập đến một tình huống lâm sàng quan trọng nhưng thường bị bỏ qua: xử trí bệnh nhân DME đã gián đoạn điều trị anti-VEGF nhưng quay lại với thị lực tương đối được bảo tồn. Các phát hiện đặt ra thách thức đối với giả định rằng điều trị lại luôn mang lại lợi ích thị lực, đồng thời nhấn mạnh mối tương tác phức tạp giữa thay đổi cấu trúc và chức năng thị giác.

Những giải thích có thể cho lợi ích thị lực dưới mức tối ưu dù đã cải thiện cấu trúc bao gồm tổn thương không hồi phục của tế bào cảm thụ ánh sáng hoặc mất neuron trong giai đoạn không điều trị, cũng như hiệu ứng trần ở những bệnh nhân vốn đã có thị lực mức trung bình đến tốt. Dữ liệu này ủng hộ cách tiếp cận cá thể hóa, đặt ra câu hỏi về việc tái khởi động anti-VEGF thường quy ở các trường hợp thị lực ổn định khi chưa có bằng chứng rõ ràng về suy giảm.

Các hạn chế bao gồm thiết kế hồi cứu và các yếu tố gây nhiễu tiềm tàng như kiểm soát bệnh toàn thân và sự khác biệt trong phác đồ điều trị lại. Tuy nhiên, cỡ mẫu lớn và dữ liệu từ cơ sở đăng ký trong thực hành thực tế đã làm tăng khả năng khái quát hóa.

Kết luận

Nghiên cứu đoàn hệ toàn quốc này cho thấy bệnh nhân DME trở lại sau mất theo dõi với thị lực ổn định đáp ứng kém thuận lợi hơn với điều trị lại anti-VEGF so với những bệnh nhân quay lại khi thị lực đã giảm. Đặc biệt, bệnh nhân có VA 20/50 hoặc tốt hơn khi quay lại có tiềm năng cải thiện thị lực hạn chế, dù vẫn có lợi ích về mặt cấu trúc. Lâm sàng cần cân nhắc thận trọng giữa lợi ích và nguy cơ khi quyết định khởi động lại liệu pháp anti-VEGF ở nhóm bệnh nhân này, đồng thời xem xét các điều trị thay thế hoặc phối hợp. Cần có thêm các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai để tinh chỉnh tiêu chí điều trị lại và tối ưu hóa chăm sóc cá thể hóa cho bệnh nhân.

Reference

Zhou C, Shen Y, Li S, Li Y, Li X, Yang X, Xu Y, Wang X, Yang Q, Sun D, Zhang W, Li S, Zhang H, Lv H, Ma X, Yu H, Song Z, Zhang T, Yu X, Liu Y, Niu T, Yuan R, You Z, Liu Q, Song Y, Cao N, Zhu D, Sun X, Zheng Z, Liu K, Xu X. Therapeutic Response to Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Retreatment Among Eyes With Stabilized Vision After Being Lost to Follow-Up in Diabetic Macular Edema: A Nationwide, Registry-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2026 Oct;290:192-203. doi: 10.1016/j.ajo.2026.06.035. Epub 2026 Jun 22. PMID: 42331128.