Bối cảnh
Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH (adrenocorticotropic hormone) là một dạng của hội chứng Cushing do sản xuất ACTH quá mức, phổ biến nhất từ u tuyến yên corticotrope, được gọi là bệnh Cushing. Trong tình trạng này, mức cortisol cao kéo dài ảnh hưởng đến hầu hết mọi hệ cơ quan. Một trong những biến chứng lâm sàng quan trọng nhất là huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. So với dân số chung, bệnh nhân mắc hội chứng Cushing hoạt động có nguy cơ đông máu cao hơn đáng kể, đặc biệt là xung quanh thời điểm phẫu thuật và trong giai đoạn cortisol vẫn duy trì ở mức cao.
Mặc dù có nguy cơ này đã được công nhận, nhưng chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho việc phòng ngừa huyết khối, hoặc điều trị dự phòng chống đông máu, trong hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH. Thực hành giữa các trung tâm khác nhau rất lớn, có thể bao gồm heparin phân tử lượng thấp, aspirin, hoặc không có phòng ngừa thường quy. Nghiên cứu này đánh giá liệu phòng ngừa bằng Rivaroxaban đường uống thường quy có thể an toàn và hiệu quả giảm VTE ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này hay không.
Tại sao nguy cơ đông máu lại cao trong hội chứng Cushing
Dư thừa cortisol tạo ra một trạng thái dễ đông máu. Nói cách đơn giản, máu trở nên dễ đông hơn do thay đổi trong các yếu tố đông máu, chức năng tiểu cầu, sức khỏe mạch máu và viêm. Bệnh nhân cũng có thể có các yếu tố nguy cơ bổ sung như béo phì, giảm di chuyển, tăng huyết áp, đái tháo đường và phẫu thuật gần đây. Giai đoạn xung quanh phẫu thuật thêm vào nguy cơ vì chính phẫu thuật làm tăng khả năng đông máu, và quá trình phục hồi thường liên quan đến sự di chuyển tạm thời bị hạn chế.
Điều này có nghĩa là ngay cả khi hội chứng Cushing đang được điều trị, nguy hiểm không biến mất ngay lập tức. Nguy cơ có thể tồn tại trước khi chẩn đoán, trong quá trình khám nội tiết, sau phẫu thuật, và trong giai đoạn phục hồi sau phẫu thuật khi mức cortisol bình thường hóa.
Mục tiêu và thiết kế nghiên cứu
Các tác giả đã xem xét hồi cứu 70 người lớn mắc hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH được điều trị từ năm 2012 đến 2025 tại một trung tâm. Bệnh nhân được chia thành hai giai đoạn: 29 người được điều trị trước năm 2019, khi chưa sử dụng phòng ngừa thường quy bằng Rivaroxaban, và 41 người được điều trị sau năm 2019, khi trung tâm giới thiệu chính sách tiêu chuẩn là sử dụng Rivaroxaban đường uống 10 mg một lần mỗi ngày cho tất cả bệnh nhân mắc hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH.
Mục tiêu chính là so sánh tần suất VTE trước và sau khi giới thiệu phòng ngừa thường quy bằng Rivaroxaban. Các nhà nghiên cứu cũng đánh giá các biến chứng chảy máu, sự ổn định của kết quả xét nghiệm máu và việc hoàn thành liệu trình phòng ngừa.
Kết quả chính
Đặc điểm cơ bản của hai nhóm tương tự, điều này làm cho việc so sánh đáng tin cậy hơn. Bệnh Cushing là phân nhóm phổ biến nhất trong cả hai nhóm.
Trong nhóm trước năm 2019, nơi không có phòng ngừa thường quy, 4 trong 29 bệnh nhân phát triển 6 sự kiện VTE, tương ứng với tỷ lệ mắc 13.8%. Các sự kiện này xảy ra cả trước và sau phẫu thuật, cho thấy nguy cơ đông máu không giới hạn ở một thời điểm cụ thể.
Trong nhóm sau năm 2019, 5 bệnh nhân phát triển 7 sự kiện VTE trước khi đánh giá nội tiết và trước khi có thể bắt đầu sử dụng Rivaroxaban. Đây là một chi tiết quan trọng: các sự kiện xảy ra sớm, trước khi chiến lược dự phòng có cơ hội phát huy tác dụng. Hai bệnh nhân trong số này có VTE tái phát và đang dùng chống đông máu liều điều trị kéo dài, vì vậy họ không nằm trong so sánh phòng ngừa. Kết quả là, 39 trong 41 bệnh nhân tiếp tục sử dụng phòng ngừa bằng Rivaroxaban.
Sau khi giới thiệu phòng ngừa thường quy bằng Rivaroxaban, không có sự kiện VTE mới nào được báo cáo ở những bệnh nhân đã nhận phòng ngừa. Không có biến chứng chảy máu lớn hoặc nhỏ nào được quan sát. Các chỉ số huyết học vẫn ổn định, và tất cả bệnh nhân đều hoàn thành liệu trình phòng ngừa theo quy định, với thời gian trung bình là 7.9 tháng.
An toàn của Rivaroxaban
Rivaroxaban là một chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa đường uống được sử dụng rộng rãi để phòng ngừa và điều trị cục máu đông. So với các chất chống đông máu tiêm, nó dễ dàng hơn cho bệnh nhân sử dụng và có thể cải thiện sự tuân thủ. Trong nghiên cứu này, liều dự phòng 10 mg một lần mỗi ngày được dung nạp tốt.
Việc không có biến chứng chảy máu là điều đáng yên tâm, đặc biệt là vì bệnh nhân mắc hội chứng Cushing có thể phải trải qua phẫu thuật tuyến yên hoặc các thủ thuật khác mà nguy cơ chảy máu cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Mặc dù bất kỳ chất chống đông máu nào cũng phải được sử dụng với sự chú ý đến thời gian phẫu thuật và đánh giá nguy cơ cá nhân, nhưng các kết quả này cho thấy liều thấp Rivaroxaban có thể là một lựa chọn thực tế khi được sử dụng trong một giao thức có cấu trúc.
Giải thích lâm sàng
Nghiên cứu này cho thấy phòng ngừa thường quy bằng Rivaroxaban đường uống có thể giảm VTE trong hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH mà không gây chảy máu quá mức. Kết quả hỗ trợ việc bắt đầu dự phòng sớm ngay từ khi chẩn đoán, thay vì chờ đến giai đoạn sau phẫu thuật. Chúng cũng hỗ trợ việc tiếp tục dự phòng qua giai đoạn xung quanh phẫu thuật và sau phẫu thuật, khi nguy cơ đông máu vẫn cao.
Nghiên cứu này có một số hạn chế. Nó là một nghiên cứu hồi cứu, sử dụng thiết kế tại một trung tâm, và liên quan đến một số lượng bệnh nhân tương đối nhỏ. Vì các giai đoạn điều trị được so sánh theo thời gian, các thay đổi khác trong chăm sóc cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả. Ngoài ra, một số sự kiện VTE trong nhóm sau năm 2019 xảy ra trước khi có thể bắt đầu sử dụng Rivaroxaban, vì vậy nghiên cứu chủ yếu hỗ trợ lợi ích của việc bắt đầu kịp thời thay vì chứng minh việc phòng ngừa tuyệt đối từ thời điểm chẩn đoán.
Ngay cả với những hạn chế đó, các kết quả vẫn có ý nghĩa lâm sàng vì hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH là hiếm gặp, và dữ liệu so sánh chất lượng cao bị hạn chế. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thực tế rằng một giao thức dự phòng tiêu chuẩn có thể vừa khả thi vừa an toàn.
Cách này có thể ảnh hưởng đến thực hành
Đối với bác sĩ nội tiết, phẫu thuật viên tuyến yên, bác sĩ huyết học và đội ngũ chăm sóc xung quanh phẫu thuật, thông điệp rõ ràng là việc phòng ngừa cục máu đông nên được xem xét sớm ở bệnh nhân mắc hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH. Tiếp cận dựa trên nguy cơ vẫn quan trọng, nhưng nguy cơ nền cao trong nhóm bệnh nhân này có thể biện minh cho việc phòng ngừa thường quy trong nhiều trường hợp, đặc biệt là khi có kế hoạch phẫu thuật hoặc dư thừa cortisol vẫn nghiêm trọng.
Kế hoạch quản lý thực tế có thể bao gồm:
- Đánh giá rủi ro VTE sớm ngay từ khi chẩn đoán
- Bắt đầu dự phòng kịp thời khi không có chống chỉ định
- Tổ chức phối hợp với phẫu thuật để quản lý thời gian xung quanh các thủ thuật
- Theo dõi chảy máu, chức năng thận và tương tác thuốc
- Tiếp tục dự phòng qua giai đoạn phục hồi cho đến khi trạng thái dễ đông máu cải thiện
Vì nguy cơ chảy máu và đông máu cá nhân có thể khác nhau, quyết định dự phòng vẫn cần được cá nhân hóa. Bệnh nhân có chảy máu hoạt động, suy thận nặng hoặc các chống chỉ định khác có thể cần các chiến lược thay thế.
Tóm tắt
Trong nhóm bệnh nhân người lớn mắc hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH, VTE xảy ra ở 13.8% bệnh nhân trước khi giới thiệu phòng ngừa thường quy. Sau khi trung tâm áp dụng Rivaroxaban đường uống 10 mg một lần mỗi ngày làm phòng ngừa tiêu chuẩn, không có sự kiện VTE mới nào được ghi nhận ở những bệnh nhân đã nhận nó, và không có biến chứng chảy máu được báo cáo.
Các kết quả này hỗ trợ việc dự phòng chống đông máu thường quy bằng Rivaroxaban sớm trong hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH, đặc biệt từ thời điểm chẩn đoán qua giai đoạn xung quanh phẫu thuật và sau phẫu thuật. Mặc dù vẫn cần các nghiên cứu triển vọng lớn hơn, công trình này cung cấp bằng chứng đáng khích lệ rằng một chiến lược đơn giản đường uống có thể giúp ngăn ngừa một biến chứng nghiêm trọng và đôi khi đe dọa tính mạng của hội chứng Cushing.