Xu hướng mới trong chẩn đoán bệnh Cushing: Lấy mẫu xoang đá dưới hai bên có đang dần trở nên lỗi thời?

Điểm nổi bật

– Lấy mẫu xoang đá dưới hai bên (Bilateral Inferior Petrosal Sinus Sampling, BIPSS) từ lâu được xem là tiêu chuẩn vàng để phân biệt bệnh Cushing (Cushing’s disease, CD) với hội chứng ACTH ngoại sinh (ectopic ACTH syndrome, EAS).
– Trong hơn ba thập kỷ, mức độ phụ thuộc vào BIPSS đã giảm đáng kể khi chẩn đoán hình ảnh được cải thiện, đặc biệt là MRI tuyến yên, làm tăng độ tin cậy chẩn đoán.
– Phân tích theo hướng “ý định chẩn đoán” trên 229 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ CD được xác nhận vẫn ổn định mặc dù việc sử dụng BIPSS giảm xuống.
– Các kết quả này ủng hộ việc sử dụng BIPSS một cách thận trọng, chỉ dành cho các trường hợp chẩn đoán khó khi hình ảnh học và xét nghiệm nội tiết chưa đủ kết luận.

Bối cảnh nghiên cứu

Hội chứng Cushing do các u tuyến yên tiết hormone hướng vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormone, ACTH), được gọi là bệnh Cushing (CD), là một thách thức trong chẩn đoán. Việc phân biệt CD với hội chứng ACTH ngoại sinh (EAS) có ý nghĩa quyết định vì chiến lược điều trị khác nhau rõ rệt. Lấy mẫu xoang đá dưới hai bên (BIPSS) từ lâu được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán phân biệt này, vì có thể lấy mẫu máu tĩnh mạch trực tiếp để đánh giá chênh lệch ACTH giữa dẫn lưu tuyến yên và máu ngoại vi. Tuy nhiên, BIPSS là một thủ thuật xâm lấn, đòi hỏi chuyên môn kỹ thuật cao và hiện chỉ có ở một số trung tâm.

Cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán không xâm lấn, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging, MRI) tuyến yên và các xét nghiệm hormone được tinh chỉnh hơn (bao gồm các nghiệm pháp ức chế động), hiện đang có nhiều tranh luận về sự cần thiết của việc thực hiện BIPSS thường quy. Ngoài ra, ngay cả khi thực hiện BIPSS, một tỷ lệ trường hợp vẫn không cho kết quả kết luận; bên cạnh đó, mặc dù hiếm gặp, các biến chứng thủ thuật có thể nghiêm trọng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá liệu các kỹ thuật hình ảnh và xét nghiệm hormone hiện đại có thể cho phép giảm sử dụng BIPSS mà vẫn không làm giảm độ chính xác chẩn đoán hay không.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm này phân tích 229 bệnh nhân liên tiếp được chẩn đoán hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH (ACTH-dependent Cushing’s syndrome, ACTH-CS) nhưng không có u nội tiết rõ ràng, được đánh giá trong giai đoạn 1992–2021. Tất cả bệnh nhân đều được làm xét nghiệm hormone chuẩn hóa (n=229), và gần như tất cả đều được chụp hình tuyến yên bằng MRI (n=226) hoặc chụp cắt lớp vi tính (computed tomography, CT) (n=3). Ngoài ra, 114 bệnh nhân được chụp CT ngực/bụng để tìm nguồn tiết ACTH ngoại sinh tiềm tàng. BIPSS được thực hiện ở 113 bệnh nhân.

Kết cục chẩn đoán được phân loại theo khung “ý định chẩn đoán” dựa trên xác nhận sau điều trị cuối cùng hoặc mức độ nghi ngờ: CD được xác nhận (confirmed CD, cCD), CD nghi ngờ (suspected CD, sCD), EAS được xác nhận (confirmed EAS, cEAS) và EAS nghi ngờ (suspected EAS, sEAS). Việc phân loại này phụ thuộc vào bằng chứng trực tiếp về sự hiện diện của u tiết ACTH sau can thiệp hoặc tình trạng còn chưa chắc chắn về chẩn đoán.

Kết quả chính

Trong ba thập kỷ được chia thành các giai đoạn 1992–2001, 2002–2011 và 2012–2021, nghiên cứu ghi nhận các xu hướng đáng kể trong phương pháp chẩn đoán và kết cục:

• Mức độ sử dụng BIPSS: giảm dần từ 68% (1992–2001) xuống 49% (2002–2011) và tiếp tục còn 26% (2012–2021).
• Phát hiện trên hình ảnh: Tỷ lệ phát hiện u tuyến yên điển hình trên MRI tăng từ 40% lên 58% và sau đó đạt 69% qua các khoảng thời gian tương ứng, phản ánh sự cải thiện của công nghệ MRI và kinh nghiệm đọc phim.
• Xác nhận chẩn đoán CD: Tỷ lệ bệnh nhân được xác nhận CD vẫn ổn định và ở mức cao, lần lượt là 83%, 81% và 93%.

Những dữ liệu này cho thấy việc giảm sử dụng BIPSS không làm giảm giá trị chẩn đoán đối với CD. Trái lại, hình ảnh học tuyến yên được cải thiện đã nâng cao khả năng chẩn đoán không xâm lấn, giúp nhiều bệnh nhân tránh được thủ thuật BIPSS xâm lấn.

Phân tích theo hướng “ý định chẩn đoán” cũng cho thấy vẫn còn một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có chẩn đoán chưa kết luận (CD hoặc EAS nghi ngờ), qua đó nhấn mạnh nhu cầu duy trì khả năng thực hiện BIPSS trong các trường hợp phức tạp.

Bình luận chuyên gia

BIPSS đã có giá trị lớn trong việc phân biệt tăng tiết ACTH do tuyến yên với tăng tiết ACTH ngoại sinh; tuy nhiên, tính xâm lấn và nguy cơ liên quan đến thủ thuật khiến phương pháp này kém hấp dẫn hơn khi các phương tiện không xâm lấn đã đủ đáp ứng. Độ phân giải không gian được cải thiện của MRI hiện đại và việc tích hợp các quy trình đánh giá hormone toàn diện đã làm dịch chuyển thực hành lâm sàng theo hướng lựa chọn BIPSS một cách chọn lọc hơn.

Dẫu vậy, bác sĩ lâm sàng cần lưu ý các hạn chế như CD âm tính trên MRI do u tuyến rất nhỏ, cũng như nguy cơ âm tính giả trong xét nghiệm hormone do biến thiên giữa các lần đo hoặc do tiết hormone từng đợt. Trong những tình huống như vậy, BIPSS vẫn đóng vai trò then chốt để định vị chính xác. Các hướng dẫn quốc tế hiện nay, bao gồm của Endocrine Society, khuyến nghị BIPSS chủ yếu khi hình ảnh học âm tính hoặc không tương hợp và xét nghiệm sinh hóa chưa đưa ra kết luận, qua đó củng cố các phát hiện của nghiên cứu này.

Một hạn chế của nghiên cứu là thiết kế hồi cứu và phạm vi đơn trung tâm, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa. Ngoài ra, định nghĩa và kỹ thuật xét nghiệm hormone thay đổi theo thời gian qua nhiều thập kỷ cũng có thể ảnh hưởng đến kết cục chẩn đoán.

Kết luận

Đánh giá theo thời gian toàn diện này cho thấy chẩn đoán bệnh Cushing đang dần vượt ra khỏi sự phụ thuộc thường quy vào lấy mẫu xoang đá dưới hai bên. Những tiến bộ trong MRI tuyến yên và chẩn đoán hormone cho phép giảm đáng kể việc sử dụng BIPSS mà không làm giảm độ chính xác chẩn đoán.

BIPSS nên được dành cho các trường hợp có kết quả hình ảnh hoặc xét nghiệm hormone không rõ ràng, nhằm bảo đảm cách tiếp cận cá thể hóa người bệnh, cân bằng giữa độ chắc chắn chẩn đoán và nguy cơ thủ thuật. Các nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm trong tương lai, tích hợp các phương thức hình ảnh mới như MRI 7 Tesla và các dấu ấn sinh học phân tử, có thể tiếp tục tinh chỉnh thuật toán chẩn đoán này.

Tài trợ và ClinicalTrials.gov

Thông tin về tài trợ không được nêu trong nghiên cứu được báo cáo. Không có mã đăng ký thử nghiệm lâm sàng được cung cấp.

Tài liệu tham khảo

1. Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing’s syndrome. Lancet. 2006 May 6;367(9522):1605-17. doi:10.1016/S0140-6736(06)68699-6.
2. Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40. doi:10.1210/jc.2008-0125.
3. Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK, et al. Petrosal sinus sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing’s syndrome. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(13):897-905.
4. Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing’s Syndrome. Lancet. 2015 Feb 7;386(9996):913-27. doi:10.1016/S0140-6736(14)61375-1.