Thay đổi thẳng trục sau tái tạo dây chằng chéo trước xuyên sụn tăng trưởng gần trưởng thành xương: Kinh nghiệm từ nhóm nghiên cứu PLUTO

Điểm nổi bật

– Tái tạo dây chằng chéo trước (Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, ACLR) xuyên sụn tăng trưởng thực hiện trong vòng hai năm trước khi đạt trưởng thành xương nhìn chung bảo tồn được sự thẳng trục ở mặt trán và mặt đứng dọc ở đa số bệnh nhân.
– Một tỷ lệ đáng kể (16%–28%) xuất hiện thay đổi có ý nghĩa lâm sàng, chủ yếu là biến dạng valgus và giảm độ dốc sau của xương chày.
– Đánh giá X-quang định kỳ trước và sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm và xử trí các rối loạn thẳng trục liên quan đến tăng trưởng.
– Cần xác lập ngưỡng can thiệp đối với guided growth ở những bệnh nhân có xu hướng tiến triển biến dạng.

Bối cảnh nghiên cứu

Tái tạo dây chằng chéo trước (ACLR) ở bệnh nhi chưa trưởng thành xương đặt ra những thách thức riêng do còn tồn tại sụn tăng trưởng (physes) mở và quá trình tăng trưởng đang diễn ra. ACLR xuyên sụn tăng trưởng, tức là đi qua các sụn tăng trưởng (physes) bằng mảnh ghép mô mềm và cố định ở hành xương, được ưu tiên cho những bệnh nhân gần đạt trưởng thành xương. Kỹ thuật phẫu thuật này nhằm phục hồi độ vững của khớp gối đồng thời giảm thiểu nguy cơ rối loạn tăng trưởng do can thiệp, כגון chênh lệch chiều dài chi (limb length discrepancy, LLD) hoặc biến dạng góc.

Mặc dù tổn thương do can thiệp vào sụn tăng trưởng là hiếm gặp, các trường hợp bất thường tăng trưởng sau mổ được ghi nhận cho thấy tầm quan trọng của việc hiểu rõ những thay đổi thẳng trục có thể xảy ra sau phẫu thuật. Rối loạn tăng trưởng có thể gây ảnh hưởng lâu dài đến cơ sinh học khớp và chức năng của người bệnh, đặc biệt khi biến dạng liên quan đến lệch trục ở mặt trán kiểu valgus hoặc varus và thay đổi các thông số ở mặt đứng dọc như độ dốc sau xương chày (posterior tibial slope, PTS).

Thiết kế nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu PLUTO (Pediatric Lower-limb Outcomes) đã tiến hành một nghiên cứu thuần tập tiến cứu, đa trung tâm nhằm khảo sát những thay đổi về thẳng trục chi dưới sau ACLR xuyên sụn tăng trưởng ở bệnh nhân còn trong vòng hai năm trước trưởng thành xương. Tiêu chuẩn chọn mẫu yêu cầu bệnh nhân chưa trưởng thành xương, còn tối đa 2 năm tăng trưởng, được phẫu thuật ACLR nguyên phát bằng mảnh ghép tự thân mô mềm và cố định tại hành xương.

Các thông số thẳng trục được đo trước mổ và một năm sau mổ, bao gồm độ lệch trục cơ học (mechanical axis deviation, MAD), góc lồi cầu đùi ngoài giải phẫu (anatomic lateral distal femoral angle, aLDFA), góc mâm chày trong cơ học (mechanical medial proximal tibial angle, mMPTA), độ dốc sau xương chày (PTS) và chênh lệch chiều dài chi (LLD). Chỉ số kết cục được sử dụng là mức thay đổi của chênh lệch thẳng trục giữa chi tổn thương và chi không tổn thương theo thời gian (difference of differences = Δ2), có tính đến các thay đổi sinh lý do tăng trưởng.

Kết quả chính

Trong 91 bệnh nhân được nghiên cứu (tuổi xương trung vị 14,0 năm, 48 nam), các giá trị Δ2 trung vị của toàn bộ đoàn hệ cho thấy thay đổi chung rất ít: MAD thay đổi trung vị 2,9 mm, aLDFA -1°, mMPTA 0° và LLD 0,1 cm. Đáng chú ý, các giá trị trung vị này cho thấy sự ổn định của thẳng trục ở thời điểm một năm sau phẫu thuật ở phần lớn bệnh nhân.

Tuy nhiên, phân tích phân nhóm cho thấy 28% bệnh nhân có thay đổi MAD ≥10 mm, trong đó 73% xu hướng lệch vào valgus. Tương tự, 17% có thay đổi aLDFA ≥5°, chủ yếu theo hướng valgus, và 16% có thay đổi mMPTA đáng kể, dù trong nhóm này varus chiếm ưu thế. Thay đổi độ dốc sau xương chày ít được nhấn mạnh hơn nhưng gợi ý có xu hướng giảm sau mổ ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng.

Chỉ có một bệnh nhân (xấp xỉ 1%) cần can thiệp lâm sàng vì rối loạn tăng trưởng ở lần theo dõi gần nhất, cho thấy nguy cơ biến dạng đáng kể là thấp nhưng vẫn có ý nghĩa lâm sàng. Loại mảnh ghép (gân kheo so với cơ tứ đầu đùi) không nổi bật như một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thẳng trục.

Bình luận chuyên gia

Các kết quả này nhấn mạnh mức độ an toàn tương đối của ACLR xuyên sụn tăng trưởng bằng mảnh ghép tự thân mô mềm ở thanh thiếu niên gần đạt trưởng thành xương, qua đó ủng hộ việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này. Tuy nhiên, phát hiện rằng tới một phần tư bệnh nhân có lệch trục mặt trán có ý nghĩa, đặc biệt theo hướng valgus, đòi hỏi phải được lưu ý.

Biến dạng valgus có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sớm và mất vững, từ đó ảnh hưởng bất lợi đến kết quả dài hạn. Sự biến thiên của các thay đổi độ dốc xương chày càng làm phức tạp thêm hệ quả cơ sinh học và có thể ảnh hưởng đến động học khớp gối sau ACLR.

Các cơ chế tiềm tàng bao gồm tổn thương tinh vi sụn tăng trưởng hoặc điều biến tăng trưởng bất đối xứng do các dụng cụ cố định. Nghiên cứu nhấn mạnh nhu cầu phân tầng nguy cơ cá thể hóa trước mổ, bao gồm sàng lọc thẳng trục nền, nhằm nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển biến dạng và có thể được hưởng lợi từ theo dõi sát hơn hoặc can thiệp guided growth sớm.

Theo dõi dài hơn sau một năm và thu thập dữ liệu đa trung tâm sẽ giúp làm phong phú hiểu biết về các thay đổi liên quan đến tăng trưởng và tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật cũng như quản lý sau mổ.

Kết luận

Tái tạo dây chằng chéo trước (ACLR) xuyên sụn tăng trưởng được thực hiện trong vòng hai năm trước trưởng thành xương nhìn chung chỉ gây thay đổi hạn chế ở mặt trán và mặt đứng dọc trên toàn đoàn hệ, qua đó khẳng định tính an toàn của kỹ thuật này ở quần thể bệnh nhân này. Tuy nhiên, một phân nhóm đáng kể bệnh nhân xuất hiện biến dạng valgus và lệch trục có ý nghĩa lâm sàng, do đó cần theo dõi X-quang nghiêm ngặt cho đến khi đạt trưởng thành xương.

Về thực hành lâm sàng, cần kết hợp đánh giá tiền phẫu thuật thường quy và xây dựng quy trình giám sát sau mổ chuẩn hóa. Nghiên cứu thêm là cần thiết để xác định chính xác tiêu chí cho guided growth có hỗ trợ bằng dụng cụ và làm rõ các yếu tố làm tăng nguy cơ thay đổi thẳng trục bất lợi, từ đó cải thiện kết quả chức năng và bảo tồn sức khỏe khớp gối ở bệnh nhân đang phát triển.

Kinh phí và thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu được thực hiện bởi nhóm PLUTO Study Group và không ghi nhận công bố bổ sung nào về nguồn tài trợ. Thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được cung cấp trong phần tóm tắt.

Tài liệu tham khảo

1. Bram JT, Saville GH, Whalen MM, et al. Changes in Coronal and Sagittal Plane Alignment After Transphyseal ACL Reconstruction Performed Within Two Years of Skeletal Maturity: Results From the PLUTO Study Group. Am J Sports Med. 2026 Oct 15;3635465261492231. doi:10.1177/03635465261492231. PMID: 42877964.
2. Kocher MS, Fabricant PD, Edmonds EW. ACL injury and management in the skeletally immature patient. J Orthop Res. 2020;38(7):1483-1490.
3. Shea KG, Grimm NL, Belzer J, et al. Pediatric Anterior Cruciate Ligament Injuries: Risk Factors and Prevention Strategies. Phys Sportsmed. 2018;46(1):66-71.
4. Anderson CN, Parikh SN. Physeal-Sparing and Transphyseal ACL Reconstruction in Skeletally Immature Patients. Sports Health. 2021;13(5):456-463.