PCV: Aflibercept phối hợp PDT giảm cường độ chiếu sáng mang lại lợi ích gì trên OCTA?

Điểm nổi bật

• Giảm sớm mật độ mạch của mạng tân mạch phân nhánh (branching neovascular network, BNN) trên chụp mạch bằng OCT dự đoán khả năng đóng kín tổn thương polyp ở bệnh nhân polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) sau 52 tuần.
• Phối hợp aflibercept tiêm nội nhãn với quang động học trị liệu (photodynamic therapy, PDT) giảm cường độ chiếu sáng (reduced-fluence) giúp giảm mật độ mạch máu sớm rõ hơn so với đơn trị aflibercept.
• Diện tích tổn thương toàn bộ giảm ban đầu nhưng có xu hướng trở về mức nền vào tuần 52, trong khi mức giảm diện tích BNN được duy trì bền vững hơn ở cả hai nhóm điều trị.
• Thị lực tốt nhất đã hiệu chỉnh kính và độ dày phân vùng trung tâm ban đầu là các yếu tố dự báo mạnh cho kết cục chức năng và giải phẫu sau 1 năm.

Bối cảnh nghiên cứu

Polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) là một phân nhóm của thoái hóa điểm vàng do tuổi tác thể tân mạch, đặc trưng bởi các tổn thương polyp dạng phình động mạch nằm trong các mạng mạch máu phân nhánh dưới biểu mô sắc tố võng mạc. PCV đặc biệt phổ biến ở quần thể châu Á và thường liên quan đến bong thanh dịch–máu tái phát cùng xuất huyết, dẫn đến suy giảm thị lực. Mặc dù các thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor, VEGF) tiêm nội nhãn như aflibercept được sử dụng rộng rãi, kết quả điều trị vẫn thay đổi đáng kể. Phối hợp thuốc kháng VEGF với quang động học trị liệu (PDT), đặc biệt theo các phác đồ giảm cường độ chiếu sáng để hạn chế tổn thương võng mạc lan tỏa, đã nổi lên như một lựa chọn thay thế. Tuy nhiên, những thay đổi mạch máu theo thời gian được đánh giá bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến như chụp mạch OCT (optical coherence tomography angiography, OCTA) và mối liên quan của chúng với tình trạng đóng tổn thương cũng như kết cục chức năng vẫn chưa được hiểu đầy đủ.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, làm mù kép, có đối chứng giả dược, tuyển chọn 55 bệnh nhân PCV điểm vàng có triệu chứng, chưa từng điều trị. Người tham gia được phân ngẫu nhiên để nhận đơn trị aflibercept tiêm nội nhãn hoặc aflibercept phối hợp với quang động học trị liệu (PDT) giảm cường độ chiếu sáng. Tất cả bệnh nhân hoàn tất 52 tuần theo dõi với các đợt đánh giá hình ảnh theo lịch trình.

Chẩn đoán hình ảnh đa phương thức toàn diện bao gồm OCT miền phổ, OCTA, chụp mạch huỳnh quang và chụp mạch indocyanine green tại thời điểm ban đầu, tuần 12 và tuần 52. Các thông số OCTA định lượng được đo gồm diện tích tổn thương toàn bộ, diện tích mạng tân mạch phân nhánh (BNN) và mật độ mạch (vessel density, VD) của BNN. Đánh giá định tính ghi nhận sự hiện diện của mạch thân và tín hiệu trong tổn thương polyp (polypoidal lesion, PL). Các tiêu chí đánh giá chính là thay đổi OCTA theo thời gian và các yếu tố dự báo đóng PL ở tuần 52.

Kết quả chính

Nghiên cứu phân tích 28 mắt ở nhóm phối hợp điều trị và 27 mắt ở nhóm đơn trị. Diện tích tổn thương toàn bộ giảm ban đầu ở tuần 12 ở cả hai nhóm nhưng trở lại gần mức nền vào tuần 52 (phối hợp: 3,72 ± 3,01 mm2 ban đầu, 2,86 ± 2,50 mm2 tuần 12, 3,59 ± 3,26 mm2 tuần 52; đơn trị: 3,77 ± 2,23 mm2 ban đầu, 3,27 ± 2,36 mm2 tuần 12, 3,47 ± 2,58 mm2 tuần 52). Mô hình này gợi ý sự co nhỏ tổn thương về mặt giải phẫu mang tính thoáng qua, kèm theo một phần tái phát hoặc tái cấu trúc sau 1 năm.

Ngược lại, diện tích BNN giảm có ý nghĩa ở tuần 12 và mức giảm này được duy trì đến tuần 52 ở cả hai nhóm (phối hợp: 2,29 ± 2,08 mm2 ban đầu, 1,46 ± 1,36 mm2 tuần 12, 1,53 ± 1,32 mm2 tuần 52; đơn trị: 2,39 ± 1,85 mm2 ban đầu, 1,87 ± 1,68 mm2 tuần 12, 1,82 ± 1,38 mm2 tuần 52). Các dữ liệu này xác nhận sự thoái triển bền vững của mạng tân mạch bất kể phương thức điều trị.

Mật độ mạch BNN giảm rõ hơn ở tuần 12 trong nhóm phối hợp điều trị (-10 ± 15%) so với nhóm đơn trị (-3 ± 12%), đạt ý nghĩa thống kê (P = .02). Theo thời gian, tỷ lệ mắt có hiện diện mạch thân — một dấu ấn của tái cấu trúc mạch máu — tăng tương tự ở cả hai nhóm.

Phân tích hồi quy đa biến xác định thị lực tốt nhất đã hiệu chỉnh kính (best-corrected visual acuity, BCVA) ban đầu là yếu tố dự báo âm đối với thay đổi BCVA ở tuần 52 (β = -0,96, P < .01), cho thấy thị lực ban đầu càng tốt thì mức cải thiện thị lực càng hạn chế, có thể do hiệu ứng trần. Độ dày phân vùng trung tâm (central subfield thickness, CST) ban đầu dự báo dương cho thay đổi CST (β = 0,93, P < .01). Đáng chú ý, mức giảm mật độ mạch BNN lớn hơn ở tuần 12 có liên quan độc lập với tình trạng đóng hoàn toàn tổn thương polyp ở tuần 52 (tỷ suất chênh [odds ratio, OR] 0,62, P = .03), nhấn mạnh giá trị tiên lượng của biến đổi mạch máu sớm trên OCTA.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng các thay đổi mạch máu phát hiện bằng OCTA — đặc biệt là giảm mật độ mạch BNN sớm sau khi bắt đầu điều trị — là những dấu ấn sinh học có giá trị trong dự đoán tình trạng đóng tổn thương bền vững ở PCV. Hiệu quả vượt trội của điều trị phối hợp trong việc gây giảm mật độ mạch sớm ủng hộ cơ sở cơ chế của PDT trong việc làm tắt mạch, bổ trợ cho tác dụng của thuốc kháng VEGF. Quan sát rằng kích thước tổn thương toàn bộ có thể thoái triển ban đầu nhưng sau đó tăng trở lại cho thấy cần đánh giá mật độ vi mạch thay vì chỉ dựa vào diện tích tổn thương đại thể.

Kết quả này phù hợp với các tài liệu mới nổi nhấn mạnh vai trò của OCTA trong theo dõi các rối loạn tân mạch hắc mạc. Tuy nhiên, các hạn chế bao gồm cỡ mẫu nhỏ và thiếu dữ liệu kết cục dài hơn quá 1 năm. Các nghiên cứu tiếp theo có thể xem xét giá trị của các chỉ số OCTA trong việc định hướng khoảng thời gian điều trị lại cá thể hóa. Ngoài ra, khả năng khái quát hóa có thể thay đổi theo chủng tộc, phân nhóm PCV và các thông số PDT khác nhau.

Kết luận

Aflibercept tiêm nội nhãn phối hợp với quang động học trị liệu (PDT) giảm cường độ chiếu sáng tạo ra mức giảm sớm lớn hơn về mật độ mạch của mạng tân mạch phân nhánh so với đơn trị aflibercept ở PCV. Quan trọng hơn, mức giảm sớm mật độ mạch BNN trên OCTA dự báo tình trạng đóng tổn thương polyp sau 1 năm, qua đó trở thành một dấu ấn sinh học không xâm lấn đầy hứa hẹn để đánh giá đáp ứng điều trị. Những phát hiện này ủng hộ việc tích hợp OCTA vào đánh giá lâm sàng thường quy nhằm tối ưu hóa chiến lược quản lý PCV và cho thấy tiềm năng của điều trị phối hợp trong việc tăng cường thoái triển mạch máu và đóng tổn thương.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu gốc được tài trợ bởi các khoản tài trợ nghiên cứu của cơ quan/tổ chức liên quan như tác giả báo cáo. Thông tin chi tiết về đăng ký thử nghiệm lâm sàng được cung cấp trong ấn phẩm gốc (PMID: 42365871).

Tài liệu tham khảo

1. Teo KY, Gilead N, Jiang Z, et al. Aflibercept With Versus Without Reduced-Fluence Photodynamic Therapy for Polypoidal Choroidal Vasculopathy: Optical Coherence Tomography Angiographic Changes From a Randomized Clinical Trial. Am J Ophthalmol. 2026 Jun 28;290:329-342. doi:10.1016/j.ajo.2026.06.013.
2. Tang X, Mo J, Huang Z, et al. Imaging Characteristics and Application of Optical Coherence Tomography Angiography in Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Front Med (Lausanne). 2021;8:669204.
3. Koh AH, Lee WK, Chen LJ, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: Evidence-based guidelines for clinical diagnosis and treatment. Retina. 2013;33(4):686-716.
4. Spaide RF. Optical coherence tomography angiography signs of vascular abnormalities in neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2015;160(3): 474-484.