Giới thiệu và bối cảnh
Chất hoạt hóa thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RAs) đã nhanh chóng trở thành liệu pháp trung tâm cho bệnh đái tháo đường tuýp 2 và béo phì vì chúng cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm cân và làm giảm nguy cơ tim mạch ở một số bệnh nhân được chọn lọc. Khi việc sử dụng chúng mở rộng, các bác sĩ đã bắt đầu đặt câu hỏi mới: liệu những loại thuốc này có thể làm tăng nguy cơ viêm thần kinh thị giác trước không động mạch, hay NAION?
NAION là sự cố thiếu máu cấp tính phổ biến nhất của dây thần kinh thị giác ở người trên 50 tuổi. Nó thường biểu hiện bằng mất thị lực đột ngột, không đau ở một bên mắt, thường được phát hiện khi thức dậy. Vì tình trạng này có thể gây mất thị lực vĩnh viễn, nên ngay cả một rủi ro nhỏ do thuốc cũng rất quan trọng nếu nó thực sự tồn tại. Các nghiên cứu hồi cứu gần đây sử dụng hồ sơ y tế điện tử và cơ sở dữ liệu yêu cầu bồi thường đã gợi ý có thể có mối liên hệ giữa GLP-1 RAs, đặc biệt là semaglutide, và NAION. Các nghiên cứu khác chưa xác nhận liên kết này.
Để đáp lại sự không chắc chắn này, Hội Thần kinh Mắt Bắc Mỹ và Học viện Mắt Hoa Kỳ đã ban hành một tuyên bố đồng thuận để hướng dẫn các bác sĩ. Thông điệp chính là thận trọng nhưng không gây hoảng loạn: bằng chứng hiện tại bị hạn chế, nguy cơ tuyệt đối dường như thấp, và quyết định điều trị nên được cá nhân hóa thông qua quyết định chung thay vì ngừng điều trị tự động.
Tại sao tuyên bố này được đưa ra vào thời điểm này
Tuyên bố được thúc đẩy bởi số lượng ngày càng tăng các báo cáo gợi ý có thể có tín hiệu giữa việc tiếp xúc với GLP-1 RA và NAION. Có nhiều lý do khiến sự hướng dẫn của chuyên gia là cần thiết:
- GLP-1 RAs hiện đang được sử dụng bởi hàng triệu bệnh nhân, do đó ngay cả các sự cố bất lợi hiếm gặp cũng quan trọng ở cấp độ dân số.
- Các bác sĩ đối mặt với các kết quả không nhất quán trong các nghiên cứu quan sát và không có bằng chứng triển vọng quyết định.
- Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp và ngưng thở khi ngủ—các tình trạng phổ biến ở người dùng GLP-1 RA—đã có các yếu tố nguy cơ mạch máu cơ bản có thể gây nhầm lẫn cho sự liên quan.
- Coverage tin tức và thảo luận trên mạng xã hội đã tạo ra sự lo lắng giữa các bệnh nhân đang được hưởng lợi từ những loại thuốc này.
Tuyên bố đồng thuận không khẳng định GLP-1 RAs gây NAION. Thay vào đó, nó giải thích rằng bằng chứng không đủ để xác định nguyên nhân và các bác sĩ nên diễn giải dữ liệu cẩn thận.
Bằng chứng cho thấy gì
Bằng chứng mạnh mẽ nhất đến nay đến từ các nghiên cứu quan sát hồi cứu. Các nghiên cứu này hữu ích để tạo ra giả thuyết, nhưng chúng không thể kiểm soát hoàn toàn các yếu tố gây nhầm lẫn. Bệnh nhân dùng GLP-1 RAs thường khác biệt với người không dùng ở các khía cạnh quan trọng: mức độ nặng của bệnh đái tháo đường, cân nặng, bệnh tim mạch, bệnh thận và khả năng tiếp cận chăm sóc có thể ảnh hưởng đến cả lựa chọn thuốc và kết quả thị lực.
Trong văn献, 结果是混合的:
- 一些数据库研究报告称，使用GLP-1 RA的患者中NAION的相对风险略有增加。
- 其他研究未发现统计学上的显著关联。
- 结果定义、随访时间、对照组和暴露评估的差异导致了不一致的结果。
共识小组强调，许多研究依赖于电子记录或保险索赔，这些记录可能误分类诊断或药物暴露。NAION较为罕见，因此即使少量的编码错误也可能对结果产生重大影响。此外，任何观察到的关联在绝对值上通常都很小，这意味着个体患者发生NAION的机会仍然很低。
核心专家建议
声明的建议是实用性的，而不是规范性的。它不建议在开始使用GLP-1 RA之前进行常规眼科筛查，也不建议自动停止对治疗效果良好的患者的治疗。相反，它侧重于个别评估。
1. 在具体背景下讨论风险
医生应解释NAION风险的证据是不确定的，主要基于观察性研究。患者应了解已报告可能存在关联，但尚未证明因果关系。
2. 使用共同决策
是否开始、继续或停止使用GLP-1 RA应由患者和护理团队共同决定。对于那些从治疗中获得明确益处（如改善糖尿病控制、有意义的体重减轻或心血管风险降低）的患者，这一点尤为重要。
3. 不要对不确定性反应过度
共识不支持仅因为理论上的NAION风险而常规避免使用GLP-1 RAs。对于许多患者来说，已知的代谢和心血管益处可能超过不确定且显然较低的绝对眼部风险。
4. 注意视觉症状
应建议患者出现突然无痛视力丧失、视野缺陷或新的高度阴影时寻求紧急评估。如果怀疑NAION，及时进行神经眼科评估是合适的。
5. 当视力丧失发生时协调护理
如果患者在接受GLP-1 RA治疗期间发生NAION，治疗决定应个别化。专家声明不要求在所有情况下都停止药物。医生应考虑事件的时间、患者的全身风险状况以及药物提供的益处。
与早期临床观点相比的变化
该共识没有修订先前的正式NAION指南；而是解决了广泛采用GLP-1 RA后出现的新安全问题。主要变化不是新的NAION诊断算法，而是新的药物咨询框架。
| 问题 | 旧的临床立场 | 当前共识立场 |
|---|---|---|
| 证据基础 | 没有特别关注 | 来自回顾性研究的可能信号，但不一致 |
| 风险解释 | 不适用 | 任何绝对超额风险似乎很低 |
| 药物管理 | 没有指导 | 个别化的共同决策；不自动停药 |
| 眼科筛查 | 没有常规筛查 | 仍不推荐仅因使用GLP-1 RA而进行常规筛查 |
| 患者咨询 | 一般不良反应咨询 | 讨论不确定的NAION关联和警告症状 |
特殊临床注意事项
糖尿病患者
糖尿病患者已经具有较高的血管风险，可能还有糖尿病视网膜病变或其他眼病。应在此更广泛的背景下解释NAION信号。重要的是，改善血糖控制和减重可以降低总体发病率，因此轻易停止治疗可能会造成更多伤害。
无糖尿病的肥胖患者
对于主要为了体重管理而使用GLP-1 RAs的患者，益处与风险的平衡可能不同。专家组建议，决策仍应个性化，但医生应仔细权衡体重减轻的益处、心血管风险和患者偏好。
有既往NAION史或仅有一只功能眼的患者
这些患者需要特别谨慎地咨询。声明支持个案讨论而非全面禁止，但在涉及神经眼科医生的门槛应该较低。
有多种血管风险因素的患者
高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停、吸烟和拥挤的视盘是已知的NAION风险因素。在这些患者中，将NAION归因于GLP-1 RA应谨慎，因为药物可能只是存在于本已处于较高基线风险的患者中。
专家评论和争议
共识小组突出了几个未解决的问题。
首先，没有设计用于检测NAION风险的前瞻性随机试验。现有的心血管和减肥试验并不是为此类罕见眼部结局而设计的，大多数不良事件报告不够详细，无法明确回答这个问题。
其次，指示偏倚仍然是一个主要问题。被开具semaglutide处方的患者可能病情更严重、监测更密切或更有可能患有与NAION相关的系统性疾病。
第三，生物机制尚不确定。有人猜测体重、血压或视神经灌注的快速变化，但没有机制得到证实。
第四，当患者在治疗期间发生NAION时，专家意见存在分歧。一些医生可能出于谨慎选择停药，而另一些医生则可能优先考虑持续治疗的代谢益处。共识有意留出空间供个人判断，因为数据不支持一刀切的规则。
对临床医生的实际影响
对于日常实践，声明支持平衡的方法：
- 不要仅因为未经确认的NAION信号而拒绝有益的GLP-1 RA治疗。
- 以冷静、事实的方式告知患者不确定性。
- 在随访中询问突发视觉症状。
- 迅速评估任何疑似NAION，并与眼科或神经眼科协调。
- 如果发生NAION，重新评估整体风险-效益比，而不是反射性地停止治疗。
简短的咨询脚本可能有助于：“有关于GLP-1药物与一种罕见视神经条件之间可能存在联系的一些报道，但证据并不确定，总体风险似乎较低。由于这些药物可以提供重要的益处，我们应该共同决定继续使用它们是否有意义。”
说明性患者案例
考虑“Michael”，一名58岁的男性，患有2型糖尿病、肥胖和高血压，通过使用semaglutide减轻了18磅并大幅降低了A1c水平。他在网上读到关于NAION的信息，希望停止用药。根据共识声明，他的医生不应假设semaglutide危险。相反，他们应审查他的血管风险因素，解释NAION关联的不确定性，并讨论他正在获得的实际益处。如果Michael没有视觉症状并且重视药物的益处，继续治疗并适当咨询是合理的。
结论
NAION-GLP-1 RA问题很重要，但目前的证据不足以引起恐慌或全面改变治疗。北美神经眼科协会和美国眼科学会认为，报告的关联主要是基于不完美的观察数据，绝对风险似乎较低，以患者为中心的共同决策是最好的方法。对于临床医生来说，关键是保持警惕、清晰沟通，并避免过度解读不确定的信号，同时保留有效代谢治疗的好处。
参考文献
- DeParis SW, Oke I, Gaier ED, et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and the Risk of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Consensus Statement by the North American Neuro-Ophthalmology Society and the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2026 May 14. PMID: 42132708.
- 共识声明的PubMed记录：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42132708/
- 美国眼科学会。关于神经眼科疾病和药物安全性的临床指导和政策资源。通过AAO专业资源访问。
- 北美神经眼科协会。关于NAION和视神经缺血的专家声明和教育资源。通过NANOS专业资源访问。
- 共识声明中讨论的相关观察文献，包括GLP-1受体激动剂和NAION的回顾性数据库分析和基于索赔的队列研究。