Tối ưu hóa việc quản lý suy tim phân suất tống máu giảm: Những hiểu biết từ cơ sở dữ liệu Thụy Điển về mức độ tuân thủ và duy trì liệu pháp phối hợp bốn thuốc

Điểm nổi bật

– Việc sử dụng liệu pháp bốn thuốc trong suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) tại Thụy Điển đã tăng đáng kể từ năm 2016 đến năm 2023, đạt khoảng 60% vào năm 2023.
– Tỷ lệ tuân thủ thuốc nền tảng điều trị HFrEF ở người bệnh rất cao (>85%), trong khi tỷ lệ duy trì điều trị thấp hơn đôi chút, đặc biệt đối với các thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor antagonists, MRA).
– Tuân thủ và duy trì tốt với thuốc chẹn beta (beta-blockers, BB), thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (renin-angiotensin system inhibitors, RASi)/thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (angiotensin receptor-neprilysin inhibitors, ARNi), và MRA, cũng như tuân thủ với thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2i), có liên quan đến giảm nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch.
– Những thách thức còn tồn tại bao gồm tỷ lệ khởi trị MRA chưa tối ưu, việc ngừng thuốc thường xuyên, và các vấn đề về liều dùng trong thực hành lâm sàng đời thực.

Bối cảnh nghiên cứu

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) là một gánh nặng lâm sàng đáng kể, được đặc trưng bởi suy giảm chức năng tâm thu và tỷ lệ mắc bệnh cũng như tử vong tăng cao trên toàn cầu. Điều trị nội khoa theo khuyến cáo (guideline-directed medical therapy, GDMT) gồm bốn nhóm thuốc—thuốc chẹn beta (BB), thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RASi) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNi), thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), và thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i)—đã cải thiện tiên lượng thông qua tăng sống còn và giảm nhập viện. Mặc dù bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng rất vững chắc, việc triển khai trong thực hành đời thực phụ thuộc rất lớn vào việc bác sĩ kê đơn cũng như mức độ tuân thủ và duy trì điều trị của người bệnh. Tuân thủ không tối ưu góp phần làm xấu kết cục và tăng sử dụng dịch vụ y tế. Nghiên cứu từ Swedish Heart Failure Registry này khảo sát mô hình sử dụng, tuân thủ và duy trì liệu pháp bốn thuốc trong giai đoạn 8 năm, cùng mối liên quan với kết cục lâm sàng, qua đó cung cấp những hiểu biết giá trị về việc áp dụng điều trị bằng thuốc cho HFrEF trong thực tế.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát này bao gồm 35.215 người bệnh được chẩn đoán HFrEF, được ghi danh vào Swedish Heart Failure Registry từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2023. Cơ sở dữ liệu này tích hợp thông tin lâm sàng chi tiết, đơn thuốc và kết cục, đại diện cho chăm sóc thường quy trên toàn Thụy Điển. Mức độ tuân thủ được đánh giá từ dữ liệu cấp phát thuốc tại nhà thuốc bằng cách tính tỷ lệ ngày được bao phủ (proportion of days covered, PDC) trong 12 tháng sau ngày chỉ số, với tuân thủ được định nghĩa là PDC ≥80%. Duy trì điều trị được định nghĩa là còn được cấp phát thuốc trong khoảng thời gian 12 ± 2 tháng. Nghiên cứu phân tích tỷ lệ sử dụng, tuân thủ và duy trì cho từng nhóm thuốc riêng biệt cũng như cho phối hợp liệu pháp bốn thuốc. Mối liên quan giữa tuân thủ/duy trì thuốc và các tiêu chí lâm sàng—nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch—được đánh giá bằng các mô hình đa biến có hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu.

Kết quả chính

Trong giai đoạn 2016–2023, mức độ áp dụng các liệu pháp HFrEF theo khuyến cáo đã tăng rõ rệt. Đến năm 2023, 93% người bệnh sử dụng BB, 95% sử dụng RASi/ARNi, 73% sử dụng MRA và 83% sử dụng SGLT2i; khoảng 60% được điều trị đồng thời bằng đủ bốn liệu pháp nền tảng.

Mặc dù tỷ lệ sử dụng MRA đã tăng, đây vẫn là nhóm có mức độ áp dụng thấp nhất trong bốn nhóm thuốc, làm hạn chế việc triển khai đầy đủ liệu pháp bốn thuốc.

Tỷ lệ tuân thủ trong toàn bộ thời gian nghiên cứu rất cao: 95% đối với BB và RASi/ARNi, 90% đối với MRA và 94% đối với SGLT2i. Tỷ lệ duy trì điều trị thấp hơn một chút, lần lượt là 90% đối với BB, 89% đối với RASi/ARNi, 77% đối với MRA và 86% đối với SGLT2i. Tỷ lệ duy trì đủ liệu pháp bốn thuốc (cả bốn tác nhân) là 67%, và tỷ lệ tuân thủ là 85%.

Đáng chú ý, cả tuân thủ tốt và duy trì tốt với BB, RASi/ARNi và MRA đều độc lập liên quan đến giảm đáng kể tiêu chí gộp gồm nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch. Đối với SGLT2i, chỉ tuân thủ, chứ không phải duy trì, cho thấy lợi ích tiên lượng độc lập, gợi ý rằng việc sử dụng thuốc đều đặn mang lại lợi thế về sống còn và giảm bệnh suất.

Nghiên cứu cũng nêu bật các thách thức, bao gồm tỷ lệ khởi trị và duy trì MRA thấp hơn, có thể do lo ngại về khả năng dung nạp hoặc các bệnh đồng mắc, cùng với tình trạng ngừng thuốc thường xuyên làm ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị liên tục. Ngoài ra, mặc dù tỷ lệ tuân thủ cao, việc dùng liều chưa tối ưu—vốn thường gặp trong thực hành lâm sàng—có thể làm giảm hiệu quả điều trị.

Bình luận chuyên gia

Các kết quả này cho thấy Thụy Điển đã đạt được tiến bộ đáng kể trong triển khai liệu pháp bốn thuốc cho HFrEF, phù hợp chặt chẽ với các khuyến cáo hiện hành của European Society of Cardiology về phác đồ đa thuốc toàn diện nhằm cải thiện sống còn và giảm nhập viện. Tỷ lệ tuân thủ và duy trì cao dựa trên dữ liệu cấp phát thuốc cho thấy, với hệ thống chăm sóc sức khỏe vững mạnh và sự hỗ trợ từ cơ sở dữ liệu đăng ký, người bệnh có thể duy trì hiệu quả các phác đồ HFrEF phức tạp.

Tuy nhiên, khoảng cách trong mức độ sử dụng MRA, tỷ lệ duy trì thấp hơn và các thách thức về liều dùng vẫn là những rào cản quan trọng để hiện thực hóa đầy đủ lợi ích điều trị. Những yếu tố dẫn tới các hạn chế này—như tác dụng không mong muốn, yêu cầu theo dõi, và quán tính lâm sàng—cần các can thiệp trọng điểm, bao gồm giáo dục người bệnh, quy trình chỉnh liều, và công cụ hỗ trợ bác sĩ lâm sàng.

Bằng chứng đời thực này bổ sung cho dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng, nhấn mạnh sự cần thiết của hỗ trợ tuân thủ như một trụ cột trong chăm sóc suy tim tối ưu. Đồng thời, nghiên cứu cũng phản ánh vai trò quan trọng của các cơ sở dữ liệu đăng ký quốc gia và giám sát kê đơn trong việc phát hiện khoảng trống điều trị và thúc đẩy cải thiện chất lượng.

Kết luận

Dữ liệu từ Swedish Heart Failure Registry cho thấy những tiến bộ đáng kể trong việc áp dụng và tuân thủ liệu pháp bốn thuốc ở HFrEF trên toàn Thụy Điển, với ý nghĩa quan trọng đối với việc cải thiện kết cục lâm sàng. Tuân thủ và duy trì cao có tương quan với sống còn tốt hơn và giảm nhập viện, qua đó khẳng định lợi ích trong thực tế của các liệu pháp này ngoài phạm vi thử nghiệm. Tuy nhiên, việc sử dụng MRA chưa tối ưu và tình trạng ngừng thuốc vẫn là những thách thức cần được giải quyết. Các nỗ lực trong tương lai nên tập trung vào chiến lược tăng cường tuân thủ, duy trì điều trị và cá thể hóa liều dùng nhằm thu hẹp thêm khoảng trống điều trị và tối đa hóa tiềm năng cứu sống của liệu pháp bốn thuốc ở người bệnh HFrEF.

Kinh phí và thử nghiệm lâm sàng

Chi tiết về kinh phí không được nêu trong bài công bố gốc. Nghiên cứu dựa trên dữ liệu đăng ký từ Swedish Heart Failure Registry, phản ánh thực hành quan sát trong đời thực chứ không phải một thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Lindberg F, Uijl A, Benson L, Valente V, Coats AJS, Böhm M, Metra M, Masi S, Lund LH, Rosano GMC, Savarese G. Heart failure with reduced ejection fraction in Sweden: patient adherence and persistence to quadruple pharmacotherapy prescription. European Heart Journal. 2026 Aug 24;47(32):4442-4458. PMID: 41920862.
2. McMurray JJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal. 2021.
3. Yancy CW, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022.