慢性神経障害性疼痛に対する脊髄刺激療法と理学療法士主導運動・運動処方併用の長期効果：臨床レビュー

要点

• 脊髄刺激療法（Spinal Cord Stimulation、SCS）は、植え込み後最大21か月にわたり神経障害性疼痛の持続的な軽減をもたらす。

• 理学療法士主導の運動プログラムおよび運動処方を追加しても、初期の効果は維持されるが、さらなる疼痛軽減や身体活動量の増加は認められない。

• 健康関連QOLは有意に改善し、その改善は持続的な疼痛軽減と関連している。

• 客観的に測定した身体活動量は、構造化された介入を実施しても有意には増加せず、この集団における活動阻害要因の複雑さが示唆される。

背景

慢性神経障害性疼痛は、神経損傷または神経機能障害に起因する持続性疼痛を特徴とする、臨床上きわめて対応が難しい病態であり、機能、心理社会的ウェルビーイング、ならびに全体的なQOLに大きな影響を及ぼす。従来の薬物治療では疼痛緩和が不十分であることが多く、また有害事象や依存のリスクを伴う場合がある。脊髄刺激療法（SCS）は、脊髄後索における侵害受容経路を調節することで鎮痛効果を発揮する、低侵襲の神経調節療法として注目されている。一方、身体活動および運動介入は、身体能力、気分、疼痛対処を改善することで慢性疼痛管理において重要な役割を担うが、SCS植え込み後にこれらを統合した場合の長期的効果は、なお十分に検討されていない。

主要内容

SCSと身体活動介入に関するエビデンスの時系列的発展

脊髄刺激療法は1960年代後半に初めて導入され、その後数十年にわたるデバイス技術および患者選択の進歩により、有効性と安全性のプロファイルが改善してきた。Kumarら（2007年、PMID: 17698109）などのランダム化比較試験（RCT）のメタアナリシスにより、SCSはfailed back surgery syndrome（FBSS）やcomplex regional pain syndrome（CRPS）を含む神経障害性疼痛に対して有効であり、植え込み後6～12か月時点で有意な疼痛軽減と患者報告アウトカムの改善を示すことが確立された。

近年では、SCS植え込み後に身体活動介入を統合する試みに関心が高まっており、慢性疼痛管理における多面的アプローチの有用性が認識されつつある。理学療法士主導の運動プログラムは通常、個別化された有酸素運動、筋力強化、機能的移動訓練を中心とする一方、運動処方は医療者の支援を伴う持続的な生活習慣の修正を重視する。しかし、SCSと構造化された身体活動レジメンを併用した場合の相加的、あるいは相乗的効果を検討した縦断研究は限られている。

Gottfridssonら（2026年）の前向き単群研究からのエビデンス

本研究では、慢性神経障害性疼痛に対してSCSデバイス植え込みを受けた35人の成人を対象とした。参加者はベースライン評価を受け、SCS植え込み後、3か月時点から開始する6か月間の個別化された理学療法士主導運動プログラムを実施し、その後12か月間の運動処方を受けた。

評価項目は以下のとおりであった。

• Numeric Rating Scale（NRS、0～10）による神経障害性疼痛強度

• 加速度計による身体活動量

• EuroQol 5-Dimensions Visual Analogue Scale（EQ-5D VAS、0～100）による健康関連QOL

主な結果は以下のとおりであった。

• 神経障害性疼痛は、ベースラインと比較して9か月および21か月の両時点で有意に低下し（NRS平均6.6から4.8へ、p = 0.003）、SCSの持続的な鎮痛効果が示された。

• EQ-5D VASスコアは9か月および21か月の時点で約15～16点有意に改善し、主観的な健康状態の向上が示された。

• 客観的に測定した身体活動量は、いずれの追跡時点においても統計学的に有意な変化を示さなかった。

• 3か月時点（SCS後、運動介入前）からその後の追跡時点への変化も有意ではなく、初期のSCS効果を超える運動プログラムおよび運動処方の追加効果は認められなかったことが示唆された。

支持的および対照的な文献

他の縦断解析（例：Deerら, Neuromodulation 2020, PMID: 31145541）でも、神経障害性疼痛に対するSCSの持続的な鎮痛反応が裏付けられている。一方、GeneenらによるCochrane Database Syst Rev 2017（PMID: 28181563）などのシステマティックレビューでは、慢性の神経障害性疼痛および非神経障害性疼痛に対する運動の有益性が示されているが、アドヒアランスおよび効果量にはばらつきがあることが強調されている。

特に、SCS後の客観的な身体活動増加はまれにしか報告されておらず、疼痛軽減が得られても、心理社会的要因、動機づけ要因、疼痛関連要因が行動変容を妨げている可能性がある。疼痛軽減を実際の活動増加につなげるためには、行動変容戦略や個別化された動機づけ面接を重視した多面的プログラムが必要となる可能性がある。

機序に関する考察

SCSは、後索線維への刺激を介して疼痛信号を調節し、抑制性介在ニューロンおよび下行性経路を活性化することで、中枢感作を低減し、疼痛ゲート機構を改善する。運動は、内因性オピオイド放出、抗炎症作用、および神経可塑性変化を誘導し、神経調節療法を補完し得る。しかし、本コホートで身体活動による追加的利益がみられなかった理由としては、運動量の不足、関与度の不十分さ、あるいは活動を制限する持続的な障害の存在が考えられる。

専門家コメント

本研究は、慢性神経障害性疼痛におけるSCSと構造化された身体活動介入の併用に関する貴重な長期データを提供している。SCSは持続的な疼痛軽減とQOL改善をもたらす一方で、理学療法士主導の運動および運動処方を追加しても、これらのアウトカムはさらに改善せず、身体活動量の増加も認められなかった。臨床医は、SCSの持続的有効性を認識するとともに、この集団における身体活動行動の修正が容易ではないことも理解すべきである。

Neuromodulation Appropriateness Consensus Committee（NACC）などの組織によるエビデンスに基づくガイドラインでは、機能最適化のためにSCS後の構造化リハビリテーションを検討することが推奨されているが、標準化されたプログラムやアドヒアランスのモニタリングはなお未整備である。行動面および心理面の支援、ならびに個別化された活動目標の導入により、疼痛軽減を機能的改善へと結びつけられる可能性がある。

限界としては、単群デザイン、比較的小規模なサンプルサイズ、対照群の欠如が挙げられ、身体活動介入の相加効果に関する因果推論は制限される。最適な多面的アプローチを明確にするため、さらなるランダム化比較試験が必要である。

結論

脊髄刺激療法は、慢性神経障害性疼痛に対する中核的治療として位置づけられており、植え込み後約2年にわたり持続する疼痛軽減とQOL改善をもたらす。構造化された理学療法士主導の運動プログラムおよび運動処方はこれらの利益を維持するものの、この文脈では疼痛のさらなる改善や身体活動量の増加を独立してもたらさない。今後の研究では、個別化された行動介入、身体活動実施率の最適化、ならびにSCS後の統合的リハビリテーション戦略における最適実践の確立に焦点を当て、患者中心のアウトカム最大化を目指すべきである。

参考文献

• Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Lancet. 2007;370(9595): 1359–1366. PMID: 17698109

• Geneen LJ, Moore RA, Clarke C et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD011279. PMID: 28181563

• Deer TR, Mekhail N, Provenzano D et al. The appropriate use of neurostimulation: New and evolving neurostimulation therapies and up-to-date guidelines for pain management. Neuromodulation. 2020;23(3):309-330. PMID: 31145541

• Gottfridsson R, Varkey E, Gatzinsky K et al. Long-term effects of spinal cord stimulation combined with a physiotherapist-led exercise programme and physical activity on prescription for chronic neuropathic pain. J Rehabil Med. 2026 Oct 14;58:jrm46459. PMID: 42870412