開腹直腸切除におけるSI-449架橋コンドロイチン硫酸癒着防止材の有効性：画期的無作為化試験

注目ポイント

• 架橋コンドロイチン硫酸粉末であるSI-449を癒着防止材として使用することで、直腸癌の開腹切除後の癒着発生率が有意に低下した。
• 日本で実施された無作為化多施設臨床試験により、癒着発生率は対照群の93％からSI-449投与群の45％へと低下したことが示された。
• SI-449の適用は安全性が高く、忍容性も良好であり、開腹手術環境において使用しやすかった。
• SI-449は、従来材料では対応が難しい凹凸のある臓器表面に対する課題を解決し得る、有望な新規癒着防止戦略である。

研究背景

術後癒着形成は、直腸癌切除を含む腹部・骨盤手術後に高頻度にみられる重篤な合併症である。癒着とは線維性瘢痕組織の索状物であり、慢性骨盤痛、腸閉塞、不妊を引き起こし得るため、患者のQOLおよび長期的健康に大きな負担をもたらす。複数の癒着防止材が利用可能である一方で、多くは不整な臓器表面への適用困難さや有効性のばらつきに制約されている。したがって、複雑な手術野にも適用しやすく、有効で安全な癒着防止材に対する臨床上の未充足ニーズは依然として大きい。

コンドロイチン硫酸（Chondroitin Sulfate, CS）は細胞外マトリックスを構成するグリコサミノグリカンの一種であり、生体適合性および抗炎症作用を有し、組織修復に適している。SI-449は新規の架橋型粉末状CS癒着防止材であり、骨盤および腹部の凹凸面に容易に適合するよう設計されており、既存の癒着予防材料の限界を克服し得る可能性がある。

研究デザイン

本試験は、前向き、多施設、オープンラベル、評価者盲検エンドポイント評価（PROBE法）の無作為化臨床試験であり、2020年9月から2023年6月にかけて日本の53施設で実施された。

適格参加者は、臨床病期I～IVの直腸癌患者で、開腹直腸切除術を受け、後日に回腸瘻閉鎖術が予定されている20歳以上の患者であった。初回の開腹直腸切除後、患者は無作為に、癒着防止材を使用しない対照群、または腹壁閉鎖前にSI-449粉末2～3gを塗布する介入群に割り付けられた。

盲検化された独立中央評価者が、予定された回腸瘻閉鎖術時に癒着転帰を評価した。

主要評価項目は再手術時の手術切開部下の癒着発生率であった。副次評価項目には、癒着数、重症度、範囲、癒着臓器の種類、ならびに臓器ごとの癒着数が含まれた。安全性およびデバイスの操作性も評価された。

主要結果

155例がスクリーニングされ、131例が適格基準を満たし、対照群（n=65）と介入群（n=66）に同数で無作為割付された。最終的に118例が2回目の手術を受け、修正intention-to-treat集団を構成した（対照群：60例、介入群：58例）。平均年齢は68.2歳で、女性は全体の29％を占めた。

癒着発生率：
対照群では93％（56/60）に癒着が認められ、開腹直腸手術後の術後癒着リスクが高いことが示された。これに対し、SI-449投与群で癒着を認めたのは45％（26/58）のみであり、極めて有意な低下が示された（P<0.001）。

癒着の重症度と範囲：
発生率の低下に加え、SI-449投与により癒着の重症度および癒着組織の全体的な範囲も有意に減少し、癒着が生じた場合でも障害の程度が軽いことが示唆された。

癒着臓器：
SI-449群では、癒着した臓器数および臓器ごとの癒着数のいずれも有意に減少しており、より良好な腹膜環境と整合的であった。

安全性と操作性：
SI-449に起因すると考えられる安全性上の懸念は認められず、術者からは開腹手術野における粉末状バリアの操作性および適用の容易さが良好であると報告された。術後合併症については、両群間に統計学的有意差は認められなかった。

専門家コメント

これらの所見は、グリコサミノグリカンを基盤とする癒着防止材が、生体適合性と有効性を備えた介入として支持されているという蓄積したエビデンスと一致する。架橋化によりCS粉末の持続性が高まり、創傷治癒の重要な期間に物理的バリアとして機能し続けると考えられる。

本試験は、多施設デザインと、盲検化された独立評価による癒着判定により、結果の妥当性と一般化可能性を高めている。癒着発生率が90％超から50％未満へと大幅に減少したことは臨床的に非常に意義深い。癒着は罹病負担および再手術の要因として大きな割合を占めるためである。

一方で、患者および術者に対するオープンラベル割付は、バリア適用という介入の性質上避けがたい設計上の制約であった。また、追跡は回腸瘻閉鎖時の再手術までに限られており、より長期の癒着関連転帰を捉えきれていない可能性がある。さらに、本試験は開腹直腸切除術に限定されており、今後は低侵襲手術への適用可能性を検討する必要がある。

結論

SI-449の架橋コンドロイチン硫酸粉末癒着防止材は、開腹直腸癌切除後の術後癒着形成を有意かつ安全に減少させた。使いやすい粉末形態により、凹凸のある骨盤・腹部表面にも有効に適用でき、既存バリアの重要な限界を克服している。

SI-449は、術後癒着による障害性の高い後遺症を最小化したい外科医にとって、重要な新規ツールとなり得る。より広い臨床導入により、大腸外科および癒着リスクの高い他の腹部手術において、長期的な患者予後の改善が期待される。

資金提供と登録

本臨床試験は日本で実施された研究者主導試験である。試験はjRCT1080225247としてjrct.mhlw.go.jpに登録された。公表論文では、特定の資金提供に関する記載は認められなかった。

参考文献

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