救急外来の急性外傷疼痛に対するケタミン：経鼻投与と皮下投与の比較

注目点

このランダム化二重盲検ダブルダミー臨床試験では、救急外来に急性筋骨格外傷で受診した成人患者を対象に、20 mgのケタミンを経鼻投与した場合と皮下投与した場合の鎮痛効果および安全性を比較した。両投与経路はいずれも投与30分以降で有意な疼痛軽減を示し、数値評価尺度（Numerical Rating Scale, NRS）による疼痛スコアの平均低下は経鼻投与群でわずかに大きかったが、その差は臨床的に重要とみなされる閾値を下回っていた。副次評価項目および有害事象プロファイルは概ね同様であったが、軽微な有害事象は皮下投与群でより高頻度に認められた。

研究背景

急性筋骨格外傷は救急外来（Emergency Department, ED）受診の頻度が高く、しばしば中等度から高度の疼痛を伴い、迅速かつ有効な鎮痛を要する。オピオイドは疼痛管理の中心的薬剤である一方、副作用、依存性、オピオイド危機への懸念から、代替鎮痛薬の探索が進んでいる。ケタミンはN-メチル-D-アスパラギン酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受容体拮抗薬であり、呼吸・血行動態への影響が比較的良好であることから、亜麻酔用量での鎮痛目的使用が増えている。皮下投与は有効であるが、侵襲的な注射であることや、注射部位の疼痛、感染リスクが制約となり得る。経鼻投与は、非侵襲的で作用発現が速く、投与も容易な代替法である。しかし、急性外傷性疼痛における比較有効性および安全性のデータはなお限られており、厳密な検討が必要である。

研究デザイン

本研究は、18～65歳の成人で、急性筋骨格外傷および中等度から高度の疼痛を有し、救急外来を受診した患者を対象とした、ランダム化二重盲検ダブルダミー前向き臨床試験であった。参加者は、ケタミン20 mgの皮下投与群またはケタミン20 mgの経鼻投与群に無作為に割り付けられた。ダブルダミー設計により、全患者が注射と点鼻投与の両方を受け、その一方に活性薬、他方にプラセボを用いることで盲検性が維持された。主要評価項目は投与30分後の数値評価尺度（NRS）疼痛スコアの変化であった。副次評価項目には、5、10、15、60、90、120分時点の疼痛スコア、プロトコル終了時点でNRS＜3を達成した患者の割合、有害事象発現率、および追加鎮痛薬の必要性が含まれた。

主な結果

計1,194例が登録され、599例が皮下ケタミン群、595例が経鼻ケタミン群に割り付けられた。ベースラインの疼痛スコアは両群で同等であった。

30分時点におけるベースラインからの平均NRS疼痛スコア低下は以下の通りであった。

• 皮下投与群：-3.70（SD 1.88）
• 経鼻投与群：-4.42（SD 2.15）

群間の平均差は-0.72（95% CI：-0.95～-0.48；p<0.001）であり、経鼻ケタミンを支持する統計学的に有意ではあるが臨床的には限定的な差を示した。重要な点として、この差はNRS 1.3ポイントの最小臨床的重要差（minimal clinically important difference, MCID）を下回っており、臨床効果は同等と解釈された。

他の時点でも同様の傾向が認められ、経鼻投与の方が疼痛軽減はわずかに大きかったものの、臨床的妥当性の閾値を超えることはなかった。研究終了時に有効鎮痛（NRS＜3）を達成した患者の割合は、両群間で有意差を認めなかった。

安全性については、皮下投与群で、一過性の注射部位不快感、軽度のめまい、悪心などの軽微な有害事象が経鼻投与群より高頻度であった。重篤な有害事象や血行動態の不安定化は報告されなかった。レスキュー鎮痛薬の必要性は両群で同程度であった。

専門家による考察

十分な症例数と方法論的厳密性を備えた本試験は、救急外来における急性疼痛に対するケタミン投与経路に関する有用な比較データを提供する。ダブルダミー設計は盲検性の信頼性を高め、バイアスを低減している。経鼻ケタミンは疼痛軽減において統計学的に優位であったが、その差はMCIDに達しておらず、両投与経路は臨床的には置換可能であることが示唆される。

経鼻ケタミンは、投与の容易さ、針関連不快感や合併症の回避、資源制約下やプレホスピタル環境での使用可能性といった運用上の利点を有する。やや良好な有害事象プロファイルも、その有用性を後押しする。一方で、鼻粘膜の状態、投与量の制限、解剖学的要因など、患者固有の要因により経鼻投与が制限される場合がある。

本研究は主として、他の合併症のない急性筋骨格外傷の成人を対象としていた。そのため、高齢者、多発外傷患者、あるいは他の併存疾患を有する患者への一般化可能性は今後の検討課題である。さらに、固定量20 mg投与を超える用量最適化や費用対効果分析についても、今後の研究が必要である。

結論

急性筋骨格外傷を有する成人救急外来患者において、ケタミン20 mgの経鼻投与または皮下投与はいずれも有効かつ迅速な鎮痛をもたらし、本試験では投与30分時点から2時間までの疼痛軽減に臨床的に意味のある差は認められなかった。経鼻ケタミンは軽微な有害事象が少なく、救急外来ならびにプレホスピタル環境での使用も想定される、便利で非侵襲的な代替手段である。本結果は、適切な臨床状況において経鼻ケタミンを第一選択の鎮痛オプションの一つとして組み込むことを支持する。

資金提供およびClinicalTrials.gov

本研究は2025年10月にAnnals of Emergency Medicine誌に掲載された。提示された抄録には、具体的な資金提供元または臨床試験登録の詳細は記載されていない。

参考文献

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