高血圧ハイリスク患者の術中血圧管理を最適化する：HISTAP試験から得られた知見

ハイライト

• 高リスク高血圧患者において、術中平均動脈圧（mean arterial pressure、MAP）を高め（MAP ≥80 mmHg）に設定すると、標準目標（MAP ≥65 mmHg）と比較して、術後の主要臓器機能障害が有意に減少した。
• 高いMAP目標設定による術後転帰の改善の多くは、急性腎障害の発生率低下によって説明される。
• HISTAP多施設ランダム化試験は、高齢高血圧患者における大規模腹部手術中の血圧管理戦略を洗練させるための高レベルエビデンスを提供する。

研究背景

慢性高血圧を有する高齢患者に対する大規模腹部手術では、術後の臓器機能障害および死亡リスクの上昇など、特有の課題が存在する。術中の血行動態管理、特に血圧管理は、十分な臓器灌流を確保するうえで極めて重要である。ガイドラインでは、手術中の平均動脈圧（MAP）を65 mmHg以上に維持することがしばしば推奨されているが、高リスクの高血圧患者に対する最適なMAP目標は明らかではなかった。この不確実性は、慢性高血圧により臓器灌流の自動調節域がより高い圧へと移動し、虚血性合併症を回避するためにはより高い術中血圧目標が必要となる可能性があるためである。HISTAP試験は、この臨床的空白を埋めることを目的として、本脆弱集団における2つのMAP目標が術後転帰に及ぼす影響を評価した。

研究デザイン

HISTAP試験は、2023年3月から2025年4月にかけてイタリア国内18施設で実施された、多施設ランダム化比較試験である。試験には、在宅で降圧薬治療を要する慢性高血圧の診断があり、待機的大規模腹部手術が予定され、かつ追加の高リスク因子（心血管系併存疾患やフレイルなど）を少なくとも1つ有する60歳以上の患者が登録された。参加者は、プロトコールに基づく術中血圧管理として、MAP ≥80 mmHgを目標とする群（治療群）または標準的なMAP ≥65 mmHgを目標とする群（対照群）に無作為化された。目標指向型管理を確実に行うため、連続的血行動態モニタリングとプロトコール化された輸液療法が用いられた。主要評価項目は、術後死亡と、30日以内の少なくとも1つの主要臓器機能障害発生を組み合わせた複合評価項目であった。副次評価項目には、急性腎障害の発生率およびその他の臓器別合併症が含まれた。

主な結果

合計636例が無作為化され、630例が試験を完了し、intention-to-treat解析の対象となった。年齢中央値は74歳（四分位範囲69～79）であった。達成された術中MAPの平均値は、高目標群で88 ± 9 mmHg、標準目標群で77 ± 7 mmHgであり、血圧目標の明確な分離が確認された。

複合主要評価項目は、治療群で38.1%、対照群で48.9%に認められ、相対リスクは0.78（95%信頼区間0.65～0.93、P=0.006）で、相対リスク低下率22%に相当した。この統計学的に有意な低下は、主として術後急性腎障害の減少によってもたらされた（治療群23.5%、対照群33.7%、P=0.005）。

他の主要臓器機能障害の構成要素および30日死亡率は、高MAP目標を支持する傾向を示したが、個別解析では統計学的有意差に至らなかった。安全性プロファイルは両群で同等であり、高MAP目標群で心筋虚血や脳卒中などの有害事象の増加は認められなかった。

専門家コメント

HISTAP試験は、大規模腹部手術を受ける高リスク高血圧患者における術中血圧目標のパラダイムシフトを支持する強固なエビデンスを提供する。生理学的観点からは、慢性高血圧により脳および腎の自動調節曲線が右方へ適応的に移動し、従来のMAP閾値では臓器灌流の維持に不十分となり得る。急性腎障害の減少は、長期的罹患率および医療費増加との関連を踏まえると、臨床的に重要である。

これらの結果は、個々の患者リスク因子や併存疾患に基づいて血圧管理を個別化すべきとする既報の観察研究および実験研究と整合する。ただし、いくつかの限界も考慮する必要がある。本研究は待機的腹部手術および高齢高血圧患者に焦点を当てており、救急手術や若年集団への一般化可能性は限定的である。さらに、急性腎障害は有意に減少した一方で、その他の臓器機能障害の評価項目については、より広範な影響を明らかにするため追加研究が必要である。

今後のガイドラインでは、このサブグループにおいて、連続的血行動態モニタリングおよび目標指向型輸液最適化を標準的実践の構成要素として組み込んだ、より高い術中MAP目標の推奨を検討する可能性がある。

結論

HISTAP多施設ランダム化臨床試験は、待機的大規模腹部手術を受ける高リスク高血圧患者において、術中MAPを少なくとも80 mmHgに維持することが、特に急性腎障害を中心とした術後主要臓器機能障害を有意に減少させることを示した。慢性高血圧の状態および手術リスクを踏まえた、手術室での個別化血圧管理は転帰を最適化し、周術期医療の標準における重要な進歩を示す。

研究資金および試験登録

HISTAP試験は、SIAARTI Study Groupおよびイタリア国内のその他の共同機関から支援を受けた。本研究はClinicalTrials.govにNCT05637606として登録されており、登録日は2022年11月24日である。

参考文献

1. Cecconi M, Cortegiani A, Noto A, et al. HIgh versus STAndard blood Pressure target in hypertensive high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: the HISTAP multicenter randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2026 Jun 29. PMID: 42370999.
2. Fisher DJ, Hall JE. Renal autoregulation and hypertension: physiological basis for clinical practice. Hypertension. 2023;81(2):253-262.
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